医院 第二份医嘱单是实习护士在练习填写，病历被更换无法证明
因为突然感到腹痛，李先生的妻子被送到西安市长安区医院（以下简称长安区医院）救治，医生初步诊断为胃炎。而李先生怎么都没想到，经过十几个小时的治疗后，妻子突然去世。让他更想不通的是，妻子去世后他在医院发现了两张内容不同的“医嘱病情观察单”。而且李先生称，妻子的病历也被更换了。
腹部疼痛 医院初步诊断为胃炎
李先生一家是四川人，他们已在西安打工近20年。10月8日晚9时许，52岁的妻子邱女士在厨房干活时突然感到腹部疼痛，休息了一会也不见好转。邻居是一名医生，李先生求助，邻居看过后建议立即把人送到医院，于是他就把妻子送到了长安区医院。
医院检查后，初步诊断为胃炎并按胃炎进行治疗，邱女士打过吊针后病情也有所好转。“到了第二天中午，看上去精神也很不错，还坐起来和儿媳妇聊天，可到了下午两点多她突然说不舒服，然后很快就不行了。”李先生痛苦地回忆。
李先生的儿媳妇雷女士称，9日上午她一直在医院陪婆婆，中午的时候婆婆看上去恢复得不错，还让她回家休息。下午两点左右她从医院刚到家，公公就打来电话说婆婆快不行了。
家属找到两份不同的医嘱单
邱女士病情恶化后，长安区医院方面立即进行了抢救，但最终抢救无效死亡。通过长安区医院给家属提供的临时医嘱单显示，医院从10月9日下午2时20分开始抢救，下午4时45分宣布临床死亡。
“我妻子今年才52岁，之前身体一直都很好，怎么到医院治了一天就死了呢？”妻子的突然去世让李先生难以接受，在家人的提醒下他才想起保留病历做证据，可是李先生在治疗室、医生办公室都没有找到邱女士的病历。“我先到治疗室找，那里有十几份医嘱但没有我妻子的，于是我又去医生办公室问，也没有，最后我看见两名护士在更衣室里关着门忙活，我冲进去一看她们拿着我妻子的医嘱单，其中一个护士正在抄医嘱，我怀疑她们在做手脚就赶紧把两份都抢了过来。”
对比李先生拿到的两份“门急诊输液医嘱病情观察单”可以看出，其中一份填写完整，上面有日期、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名以及病情及观察处理，而另一份只填写了“病情观察处理”一栏，且内容与第一份不一致。李先生称，填写不完整的那份就是当时护士写了一半的。
除此之外，李先生还称，随后医院方面提供的病历也被更换了，因为妻子入院时是他亲手填写的妻子的名字，但他拿到的病历上，妻子的名字是别人填写的。李先生说，他填写的病历上，医生已经写了两页多纸，而新病历只写了一页。华商报记者查看该病历发现，病历上只有10月8日一天的内容。
区卫生局已介入调查
李先生称，从“门急诊输液医嘱病情观察单”和病历两件事情上看，他认为医院方面在治疗过程存在问题，而且医院至今都没有明确告知家属病人的死因是什么。
昨日，华商报记者从长安区医院党委办公室了解到，经医院研讨，医生按胃炎治疗不存在问题，至于病人的死因目前医院还不掌握，需要进行尸检才能确定，但病人家属不同意尸检。之所以会有两份医嘱是因为医院一直有实习护士实习，填写不完整的一份是实习护士写的，病人家属发现两份医嘱时实习护士正在对比两份医嘱，学习如何填写医嘱。
长安区医院党委办公室一负责人称，家属所称病历被更换的问题，目前无法证明。对于病历为什么没有填写10月9日病情的问题，是因为当天急诊科病人较多医生还没来得及填写。
李先生称，在与医院协商的过程中医院曾经提出赔偿家属两万元的提议，但被他拒绝。对此，长安区医院党委办公室该负责人称，根据相关规定，医院与患者家属协商赔偿的权限是两万元，否则就要通过医疗纠纷人民调解委员会调解。但至于为何医院要提出给家属赔偿，该负责人没有正面答复。
该负责人称，事件发生后医院已经将此事上报区卫生局，区卫生局已经介入调查此事。
医嘱不能随意凃改
根据卫生部颁布的《病历书写基本规范》，医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
延伸阅读：什么是医嘱
医嘱指医师在医疗活动中下达的医学指令，由医师详细采集病史，认真进行体格检查和进行必要的影像、实验室检查，及时进行首次病程记录及病历书写，作出初步诊断后下达，医嘱内容包括：护理常规、护理级别、饮食种类、体位、各种检查和治疗、药物名称、剂量和用法。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
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