新闻缘起
卫生部和国务院医改办日前在京召开2011年公立医院改革试点工作会议，会议提出，县级医院改革将从今年开始试点，卫生部将会同有关部门从全国选择300个县级医院开展综合改革试点工作。
卫生部部长陈竺指出，县级医院是我国公立医院体系的网底，县域医疗卫生服务网络的龙头，连接城乡医疗卫生服务体系的枢纽，服务人口超过9个亿。优先建设发展县级医院不仅有利于解决县域群众的看病就医问题，也有助于缩小城乡差距，缓解城市大医院的压力，同时作为公立医院改革的突破口，为全面推进公立医院改革探索经验。今年要按照“保基本、强基层、建机制”的总体要求，以提高能力、加强协作、转变机制为重点，推进县级医院综合改革。
一线声音
县级医院目前的运行状况如何？记者首先向工作在一线的某县级医院副院长，同时也是科室主任的林萍（化名）了解了情况。
药品回扣仍是最突出的问题
说起最突出的问题，林萍不假思索地脱口而出：“药品回扣。”林萍给记者举例说，一支1.3元的针水，其二代产品卖到37元，三代产品超过60元，而真正有区别的，只不过是包装而已。“医生开一支针水，可以拿到20元回扣，他要开出200支，收益是多少？基本工资和这个根本没法比，补偿还是不到位。”
改革补偿机制，因此成为今年的县级医院改革的切入点。医改工作会议提出，通过改革支付方式、实行“四降一升一增”，即降低药品价格、降低大型设备检查治疗价格、降低高值医用耗材价格、降低甚至取消药品加价率、提高医疗服务技术价格、增设药事服务费等多种形式改革以药补医机制，进而推动治理机制、人事制度、分配制度等改革。
大病医保的力度还不够
“现在县里老百姓生活水平也有了一定提高，看普通的病，对他们来说不是太大的负担，但是遇到大病，因病返贫、因病致贫的情况还很多。”林萍算了一笔简单的账：假设得一场大病花去30万元的医药费，哪怕医保报销比例达到60%，个人仍需承担12万元费用，这对县域居民的生活会产生颠覆性的影响。
“希望在医保资金的分配中，还是多考虑大病医保的份额。”
定额投入，将预防保健与医疗结合起来
怎样最大限度地利用好国家投入，也一直是林萍深入思考的问题。“好的制度设计，能把魔鬼变成天使。”
在林萍的设想中，在国家医疗投入总量一定的前提下，可将预防保健与医疗结合起来，鼓励医务人员搞好预防保健，以减少医疗方面的投入，那么剩余的资金可以作为医务人员的奖励。“这样，医生不用指望病人越多收入越高，而一定量的资源则能发挥出更大的作用。”
专家解读
针对医疗改革中涉及面最广，难题和阻力又相当大的县级医院改革，专家又是怎么看的？记者采访了北京大学光华管理学院卫生经济与管理研究院执行院长刘国恩教授。
县级医院应保证提供一定技术含量医疗服务
“县级医院的定位应该是为多数居民提供一定技术含量的医疗服务。从受益面来看，它覆盖了70%—80%的居民，应该说服务了最大多数人；另外，它还应该发挥一些高端医疗资源的作用，能够解决部分疑难杂症。”刘国恩说，我国有2000多个县，新型农村合作医疗保险也是以县为中心统筹的。
但是，目前我国区域医疗服务在平台建设、管理方法、技术提升方面都有很大空间。“长期以来薄弱的制度设计导致医疗技术和医务人员的匮乏，县级医院很难起到应有的作用，这样很多病人不得不转诊到大中城市医院。”
为此，医改工作会议明确提出，今年将明显提升县级医院服务能力。中央今年将再支持300所以上县级医院标准化建设。在加强县级医院标准化建设的基础上，加强县级医院人才、技术、管理、信息化建设。人口数超过30万的县（市），2011年底前基本建成1所二级甲等以上的公立医院，使农村常见病、多发病、危急重症和部分疑难杂症的诊治90%以上在县域能够得到基本解决，明显降低县外转诊率。
提供开放平台吸引优秀医务人员
在先天不足的情况下，怎样才能吸引到优秀的医务人员呢？“号召医学院毕业生到县级医院去不是不可以，但毕竟只有少数人最终做出这样的选择，不可能作为一项长期的制度。”
在刘国恩看来，几百万医生队伍在作为事业单位的医院中，只能做一个吃皇粮的规规矩矩的单位人，而不能将医院当作事业发展的平台，转化为一个社会人。这种制度的结果，只能是县级医院医务人员流失，大量医生固定在更高层次的机构中。
“随着医保力度的加大，医疗购买能力也会随之提高。因此服务着大量人群的县级医院更应该搭建起开放发展的平台，鼓励多点执业，让好医生以及他的团队向下辐射到卫生院、社区卫生服务站，让团队成为品牌、技术在大小医院间的结合点。”
本次医改工作会议强调，要采取合作、托管、选派院长、团队支援等方式，提高县级医院的管理和服务能力。在全国推行城市三级医院向县级医院轮换派驻医生制度，每个县不少于1所医院，每所医院不少于5名医生。遴选6000名左右县级医院骨干医师或其他卫生专业技术人才到对口的三级医院进修学习。
“我认为这仍然是一项过渡性的安排，行政命令应该逐渐被良性循环的制度设计所代替。”
应从患者的角度而非机构层面看待公益性
一旦医务人员成为“社会人”，那是否会和医院的公益性相冲突呢？
说起这个话题，刘国恩鲜明地表达了自己的观点：“我认为公益性应该从公众受益的角度而不是机构层面来理解。对公众来说，医疗保障能够支付看病所需的大部分费用，同时能够获得便捷、可靠、友善的医疗服务，这就是公益性最实在的本质——公众受益。”
刘国恩认为，单纯地谈机构的公益性，只能保护打着“公益性”旗号而睡在公共财政上偷懒的人，不仅经济上不可持续，服务效率、质量和态度也很难保证。“就好比给你一碗粥，就是馊的你也得吃啊，‘公益’的你还要求什么？”
因此，他建议将所有医疗机构放在同一平台上开放发展，将符合标准的所有医疗机构全部纳入医保范围，不搞特殊化，消除事实上的双从标准。刘国恩认为：“国家通过医保将财政的卫生投入主要配置到需方，这不仅能让广大国民更能体会到国家‘十二五’规划关于‘民生优先’的实际行动，也有利于全行业形成更有效、公平的竞争环境和规则，患者通过医保用脚踢票，不论‘姓公姓私’，服务至上，规矩一致，优胜劣汰。”在他看来，唯有如此，才可能从制度上促进医疗服务的有效供应，解决中国越来越严重的供不应求矛盾。换句话说，除了在突发性公卫事件、防疫、健康教育等公共卫生方面，无论从发展转型还是经济效率来看，政府都不宜再延续或加强行政拨款的方式用财政的钱去“补养”供方，从长而言，这对如何一方都是不利之举。
那么，医保应该承担什么比例的医疗费用才合理呢？“这个很难去给一个具体的合理标准，主要还是取决于一国的社会经济发展水平以及关于医疗卫生的价值取向。从国际实践层面来观察，全民医保的补偿标准能够逐步提高到70%—80%是比较适度的。当然为了避免道德危机和加强个人成本意识，始终应当坚持个人在参保和诊疗两个层面支付一定费用的基本原则。”
