日前，《中共三明市委、三明市人民政府关于进一步深化医药卫生体制改革工作的意见》(以下简称“《意见》”)低调发布。三明市委常委、宣传部长、市医改工作协调小组组长詹积富向笔者表示，该文件是对福建省深化医药卫生体制改革综合试点方案的贯彻部署，也是总结三明三年医改经验基础上的进一步完善和突破。
涌现出三明市、厦门市、莆田市、石狮市、长汀县等一批医改典型的福建省，于今年1月，被国务院医改领导小组纳入全国医改试点省之一。今年2月，福建省印发了《福建省深化医药卫生体制改革综合试点方案》，在推行公立医院综合改革方面，该方案提出以药品耗材零差率、控制医药费用和建立现代医院管理制度三个阶段分步推进。
作为全国医改明星城市，三明医改走在了全国前沿。“三明医改已经完成了前两个阶段的任务，进入改革第三阶段，不过有些地方还需要再进一步完善。”詹积富向笔者解释，“此次《意见》的发布方从原来的三明市深化医药卫生体制改革领导小组上升为三明市委、市政府，《意见》全文包括13条，其中12条是进一步完善，1条是探索。也就是说，所谓进一步完善，一方面是对三明三年医改的肯定，这些任务三明一直在做，而现在是提升阶段;另一方面是属于前一阶段的医改任务中，三明市很难去突破的，这次由市委、市政府最高级别文件进行规范突破。”
这种转变也和专家的判断一致。国家卫生计生委卫生发展研究中心研究员应亚珍曾实地调研三明医改，其所撰写的三明市公立医院蹲点调研报告得到多方认可。应亚珍在报告中指出，三明医改第一阶段任务基本完成，目前改革决策和实施者面临的最大挑战则是对改革转折点的准确分析和判断，进而确定下一阶段改革目标和重点，这一点决定着改革的持续性和实际效应。
詹积富接受了应亚珍的上述建议。纵观《意见》全文，詹积富认为最出彩的改革是，三明市决定从今年4月1日起，城镇职工医保、城镇居民医保和新农合执行统一的用药目录、诊疗目录、服务标准，实现“三统一”。这意味着，在三明市，农民与干部将享受一样的用药、诊疗服务。
实行医保政策城乡一体化
整合城乡医保是党中央一直要求解决的问题之一。近日，国家卫生计生委主任李斌也表态，“今年底有可能把城市居民和农村新农合的制度政策先统一起来，再通过完善医保体系，进一步提高群众治病实际报销比例。”
2013年6月，三明市将全市各自隶属不同部门的24个医保经办机构整合组建隶属于市政府的“三明市人民政府医疗保障基金管理中心”，并实现医保基金全市统筹。
在整合城乡居民医保、城镇职工医保、新农合等经办部门之后，三明市又通过推行医保政策城乡一体化、实行差别化的报销补偿政策等措施，进一步发挥“三保合一”的功能作用。
根据《意见》，从今年4月1日起，城镇职工医保、城镇居民医保和新农合执行统一的用药目录、诊疗目录、服务标准，实现“三统一”。
同时，三明市实行差别化的报销补偿政策，拉开不同级别定点医疗机构之间的起付线、报销比例差距，进一步向基层医疗机构倾斜，引导参保职工和城乡居民合理就诊，促进分级诊疗，力争县域内就诊率不断提高。此外，还要发挥医保基金引导医疗资源配置的作用，强化对医疗服务供需双方的引导和医疗费用的制约。
“上述实现‘三统一’措施也是贯彻党中央的执政理念，把解决民生问题当做各级政府的最大责任。”詹积富称，“由于历史原因，城镇职工、干部的看病目录、诊疗目录及服务标准与城镇居民、农民不一样。也就是说，干部职工看病能报销的药品，城镇居民和农民不能报销。整合三保之后，我们的改革进入新阶段，要进行最后的冲刺，那就是让三明市200多万人，无论是干部职工还是居民、农民，让他们在看病吃药等享受一样的服务。”
放权给医院
根据福建省的部署，公立医院综合改革的第三阶段就是建立现代医院管理制度，将公立医院编制、人事、薪酬、职称等制度改革作为改革第三阶段任务，核心是强化医院的独立法人地位，落实经营自主权，逐步建立现代医院法人治理结构。
目前，上述改革是三明今年要着重突破的。“其实，三明在前三年的改革当中，也下发了60多份文件，提升医院管理水平和提高医务人员收入，以调动医务人员积极性。”詹积富坦言，“但淡化医院行政管理、突破现有编制管理等都是前一阶段，我们很难去突破的。”
为此，《意见》提出，按现代医院管理制度的要求，淡化二级以上公立医院院长行政级别，实行医院院长聘任制，由同级医改领导小组聘任，聘期为每届5年，连聘不得超过2届，同时县级医院院长的聘任要按市委组织部、市卫生局《关于加强县级公立医院院长管理的通知》(明委组通〔2013〕16号)规定程序办理，推进公立医院院长职业化、专业化建设。
当然，上述制度要顺利开展，还需要界定好政府和医院的责权关系。詹积富认为，公立医院是政府举办，为老百姓提供医疗保障的部门。政府授权给院长，让院长代表政府对医院进行管理。院长权利包括工资总额范围内的分配权、中层干部的人事任命权等，也就是说，强化医院的独立法人地位，落实医院的自主管理权。
为了让医院在人事上有更多自主权，三明市还弱化二级以上公立医院编制管理，打破现行公立医院编制管理限制，将现行公立医院编制使用审批制改为备案制，合理核定各级公立医院人员规模，由公立医院自主考录聘用人员。
而政府要承担办医责任，做好监管。《意见》明确，各级政府要落实公立医院的基本建设和设备购置、重点学科发展、公共卫生服务的投入。同时，各级卫生部门要在医疗质量、医务人员诊疗行为等方面做好监管。
三明市希望能够形成“公立医疗机构硬件投入依靠政府、软件和日常管理依靠医院自身、降低医疗成本和提高运行效率依靠体制机制创新”的公立医院良性发展机制。
打开分级诊疗通道
构建分级诊疗体系不能简单依靠医保的杠杆作用，还需要有其他配套措施。詹积富告诉笔者，三明市一直在努力构建分级诊疗体系。
前文所述的城镇职工医保、城镇居民医保和新农合执行统一的用药目录、诊疗目录、服务标准，实现“三统一”，也是为打开分级诊疗通道的措施之一。“无论是在乡镇卫生院，还是在县级以上公立医院，干部、职工、居民和农民都能在用药、诊疗等享受一样的服务。这样，他们才有可能愿意到社区、乡镇卫生院就诊。”詹积富说。
当然，仅仅依靠上述措施还远远不够，让基层医疗机构留住人才，提高基层医疗机构的服务能力才是分级诊疗的最关键措施。为此，三明突破基层医疗机构的现有制度，恢复基层医疗机构的独立法人地位。
詹积富告诉笔者，三明将参照公立医院综合改革模式，实行基层医疗卫生机构院长(主任)和医务人员年薪制，及工资总额控制下的院长分配和完善财政补偿制度。
具体来说，在财政补偿方面，三明市全面推行财政经费定向补偿管理。在完成编制核定的基础上，要按编制数准确核定，并全额落实人员经费(含“五险一金”)。
据詹积富介绍，财政原来对基层医疗卫生机构的拨款是按照入编人数。也就是说，假如有20个编制，仅入编10个，另10个是临时工，那么，财政就按照入编10个拨款，对其他人不拨款。而现在是按照编制数拨款，如果有超编制数，就按照实有人数拨款，但假如超编制人数太多，则需要基层医疗机构重新核定编制数。
“工资总额制度很关键，原来是不允许基层医疗机构把医疗收入纳入工资，仅允许用临时工和编制外人员的工资。现在三明允许基层医疗机构将80%的医务性收入做工资总额，同时，公共卫生收入也可以纳入工资总额。”詹积富表示，这样就大幅度提高基层医疗机构的工资总额，进而提高医务人员的待遇，调动其积极性，同时也为分级诊疗打开通道。
此外，三明市还将人事权、经营权、分配权下放到基层医疗卫生机构，落实院长(主任)管理自主权，进一步调动基层医务人员积极性，努力提升基层医疗卫生服务水平。
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