以体制机制建设为重点 合力推进基层综合改革
——国务院医改办公室主任孙志刚谈今年医改重中之重
我国启动新一轮医疗卫生体制改革两年来取得哪些重要进展？2009年－2011年阶段医改还存在哪些亟待解决的重大问题？最近，国务院医改办公室主任孙志刚专门到18个省份调研医改工作进展情况，记者就此对孙志刚进行了专访。
问：新一轮医改启动两年多了，请问改革取得那些成效？
答：从一季度以来的督导调研情况来看，特别是今年全国医改工作会议之后，各地普遍加快了改革进度，改革总体进展顺利、势头良好。
全国城乡居民基本医保参保人数超过了12.7亿人，超过80%的统筹地区开展了门诊统筹，超过90%的统筹地区实现基本医保统筹区域内费用即时结算结报。
基层医疗服务的软硬件建设得到明显加强。70%以上的地区拥有了达标的县级医院、乡镇卫生院和社区卫生服务机构，政府通过在岗培训、定向培养等多种方式为基层补充全科医生。
82%的政府办基层医疗卫生机构已经建立了基本药物制度，16个省（区、市）实现了基本药物制度的全覆盖。9类基本公共卫生服务和7项重大公共卫生服务全面开展。
另外，公立医院改革试点探索逐步深入。各地都推出了改进管理和服务、优化治疗流程等便民惠民措施，加大了管办分开、医药分开的探索力度。
问：从完成3年改革任务，并为今后改革进一步深化奠定基础的角度看，当前医改还存在哪些突出问题？
答：总体来看，改革总体进展顺利，但也存在一些比较突出的问题，主要是各地工作进展不平衡，新机制建设明显滞后，特别是基层综合改革明显滞后于基本药物制度覆盖面的扩大。
有的省只是简单地实行药品零差价销售，没有按照国务院补偿机制文件要求实施综合改革，机构还是在老的体制机制下运行。如果不采取果断有效措施，扭转机制建设滞后局面，将严重影响医改的深入推进和实际效果。
问：全国医改工作会议强调，深化医改的主要思路是“保基本、强基层、建机制”。请问如何理解三者的关系？
答：“保基本”，就是把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，这是医改的核心理念；“强基层”，就是要全面增强基层医疗卫生机构的服务能力，形成有效提供基本医疗和公共卫生服务的平台和网络；“建机制”，就是要通过体制机制改革，保障医药卫生体系规范有效运作，这是“保基本”“强基层”的长效保障和根本举措。
“保基本”的任务主要依靠基层机构去完成。“强基层”不仅仅是建房子和买设备。如果基层机构效率低下，基层队伍缺乏活力，“保基本”“强基层”就很难落实。只有把新的运行机制建设和巩固好，“保基本”“强基层”的各项政策才能真正落到实处并长期发挥作用。
问：在基层医疗卫生机构综合改革过程中，新机制主要包括哪些方面？
答：建立基层医疗卫生机构新机制，核心是要破除“以药养医”的旧机制，建立“维护公益性、调动积极性、保障可持续”的运行新机制。这将使基层队伍结构得到明显优化，基层机构服务能力得到明显增强、服务效率得到明显提高，老百姓从中得到明显实惠。新机制的内涵丰富，但以下5个方面是不可或缺的。
一、建立公益性的管理体制。在基层举办医疗机构，满足人民群众基本医疗服务和基本公共卫生服务，这是人民政府义不容辞的职责。政府办的基层医疗机构是非营利的公益性事业单位，其举办和发展费用由政府负责，运行费用通过服务收费和多渠道补偿承担。为保持服务的积极性和机构运行的活力，在人事管理上，根据基层医疗卫生机构服务功能和实际工作量合理确定编制人数、动态调整，实行定编定岗不定人，编制数仅作为聘用人员和核定收支、确定政府补助的依据，不和具体人员挂钩。
二、建立竞争性的用人机制。首先是院长的选拔，要公开公平竞争，择优聘任，并实行任期目标责任制。所有人员在核定资质后实行竞争上岗、全员聘用，真正建立起能上能下、能进能出的人事制度。要利用人事制度改革的契机，将不符合上岗要求的人员进行合理分流，优化队伍结构，提高服务能力。这既是对群众的健康负责，也有利于医药卫生事业发展。
三、建立激励性的分配机制。对基层医疗机构，建立以服务数量、质量、效果和居民满意度为核心，公开透明、动态跟踪的工作考核机制，考核结果与经费补助挂钩。对医务人员，开展绩效考核，考核结果与个人收入挂钩，建立按岗定酬、按工作业绩取酬的分配激励机制，调动员工提高技术、改善服务的积极性。
四、建立规范性的药品采购机制。基层医疗卫生机构取消药品加成，实行零差率销售。按照国务院有关文件要求，实行基本药物省级集中采购。一是主要招生产企业。确定中标企业是责任主体，对药品质量和配送统一负责，可以最大限度地减少流通环节，降低流通费用；二是招采合一、量价挂钩。发挥规模优势，有效降低药品价格和采购成本；三是双信封制。核心是确保质量安全；四是集中支付。政府直接向生产企业支付药款，保障生产企业利益，也杜绝了不正之风的发生；五是全程监控。对中标药品从生产到使用进行全过程、全覆盖检验，将基层用药全部纳入药品监管范围，确保基本药物安全有效。同时，要进一步完善中药质量评价体系，要防范个别企业进行恶性价格竞争，对明显低于参考价的，要深入分析，及时应对。
五、建立长效性的多渠道补偿机制。基层医疗卫生机构的发展经费由政府负责，运行经费通过服务收费、政府补助等多渠道补偿，政府对基层机构经常性收支差额按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的办法予以补助。同时，发挥医保支付的重要补偿作用，调整基层机构服务收费并纳入医保报销范围。这样，确保基层机构正常运行，确保医务人员收入不仅不下降，还有所提高。
问：建立新机制有没有时间表？
答：推进基层综合改革，建立新的运行机制，已成为当前十分紧迫的重要任务。要在做好制度设计、实化细化具体政策措施和操作方案的基础上，同步完成基本药物制度全覆盖和基层医疗卫生机构综合改革工作，实现新旧机制平稳转换。
国务院医改办公室已明确要求，各省份医改办要承担起统筹协调的责任，卫生部门要承担起具体组织实施的责任，财政、人事、编制部门要承担起相关职责，形成强大的推进合力。要进一步明确县级政府是基层机构改革的主要实施者。从6月份开始，集中2个－3个月推进综合改革，初步建立起新的运行机制。
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