2012年，南湖区创新设立了“全科医生工作室”服务模式，将基层公共卫生服务延伸至社区卫生服务站未覆盖的村（社区）。“全科医生工作室”以残疾人、老年人、慢病患者等重点人群家庭为主要服务对象，定点、定时为社区居民提供健康管理、慢病预防和控制等基本医疗、公共卫生服务，着力打造覆盖全、服务优、效率高的“5-10分钟社区卫生服务圈”。自该项工作开展以来，责任医生到工作室4094次，服务基层群众9.75万人次，新建健康档案2.29万人，慢病随访9.49万人次，其他医疗服务2135人次。得益于责任医生对慢性病人的长期随访服务，该区慢病发现率逐步提高，慢病发生率、致残率和死亡率得到有效控制。截止今年6月底，该区共登记在册高血压患者5.28万例，规范管理率84.58%；登记在册糖尿病1.32万例，规范管理率84.36%；重性精神病患者1795人，发现率4.36‰，监护率100%。
一、创新模式，构建服务管理新格局
一是组建“工作室”。基于南湖区部分社区存在共用一个社区卫生服务站，住在相对偏远的村（社区）居民存在一定程度就医不便的情况，该区在全区12个社区卫生服务中心、58个社区卫生服务站的基础上，建立42个全科医生工作室，将基层公共医疗服务点覆盖到每个社区。每个全科医生工作室设置谈心室、康复室、档案室、便民服务室、健康宣教室，每周全科医生根据辖区实际安排1-2个半天到工作室开展工作，为社区居民提供多种服务。
二是突出“重点人群”。以残疾人、老年人、慢病患者、孕产妇和儿童等重点人群家庭为主要服务对象，在建立居民规范化健康档案的基础上，对服务对象家庭成员的健康状况进行评估，及时发现存在的健康危险因素、危害健康行为等健康问题，开展慢病的预防和控制，孕产妇、儿童和老年人的健康管理，预防接种等基本公共卫生服务和基本医疗服务。
三是配强“服务团队”。依托所在辖区社区卫生服务中心，选配责任心强、业务好、作风正的全科医生、护士和公共卫生等专业技术人员组成全科医生工作团队。工作室以全科医生为核心，由具有执业医师资格、经过全科医学岗位培训的社区医生担任负责人，并管理组织整个团队开展社区基本医疗和公共卫生服务工作，提供家庭医生式服务。
二、完善机制，夯实服务管理基础
一是加强领导，构建完善的组织体系。下发《关于建立全科医生工作室实施便民卫生服务的实施方案》，成立由区府办、区计卫局、区财政局、区人力社保局等组成的全科医生工作室项目领导小组，强化组织领导，协调推进工作开展。各社区卫生服务中心按照“一把手”负总责、分管领导具体负责的要求，明确分工，责任到人，确保全科医生工作室稳步实施。
二是强化激励，构建健全的考核体系。明确全科医生工作室职责，完善“全科医生工作室”激励机制。各社区卫生服务机构根据工作职责，细化考核奖惩，按照服务数量、服务质量和居民满意度对全科医生工作室进行考核，充分调动全科医生工作室人员的积极性，主动为老百姓提供安全、便捷的公共卫生和基本医疗服务。
三是高度重视，构建多元化的保障体系。将建立“全科医生工作室”列入政府实事工程项目，并为全科医生工作室工作安排25万元专项工作经费。村、社区为全科医生工作室提供必要的服务用房，社区卫生服务中心统一购置电脑桌、文件柜等办公设备和全科医生工作包等相关设备。每个全科医生工作室统一标识和相关制度，做到制度统一上墙。设置“全科医生宣传牌”，对全科医生的姓名、服务项目、服务时间、联系方式和监督电话等进行公示，接受群众监督。
三、创新举措，拓展服务管理新手段
一是强化责任，实施“网格化”管理。全区划分责任网格4354个，确保每户家庭、每个慢病病人有责任医生管理和服务。实施一站式健康服务和管理，开展健康体检，建立健康档案，发现慢病病人及时实施慢病管理和干预，不断提升慢病管理和干预的覆盖面和有效管理率。通过精细化健康管理，至目前，完成新一轮家庭健康档案建档9.90万份，建档率71.34％；个人健康档案29.25万份，建档率74.77％。
二是明确流程，开展“规范化”服务。制定工作规范，要求全科医生工作时穿统一制服并佩戴胸牌，携带工作包、通信工具和工作记录本。在社区巡诊、出诊过程中，积极发扬团队协作精神，两人以上开展上门服务。遇有疑难、急重症或受诊疗条件限制，符合双向转诊范围的病例，及时向上级医院转诊，并履行转诊手续。与居民沟通时做到耐心倾听，文明有礼。充分发挥电子邮箱、QQ和社区卫生服务信息网等信息交流平台作用，提高全科医生与居民的沟通效率。目前，责任医生日均服务居民30人次左右。
三是主动上门，开展“保姆式”服务。充分发挥责任医生的工作积极性，实行上门服务。按照患者病情，责任医生每个月或者每季度开展一到两次上门走访，掌握病人病情，提前干预，有效指导。对残疾人、行动不便的老人、孕产妇等特殊群体提供上门服务，提供“保姆式”健康服务，真正实现从“被动服务”到“主动服务”的转变。
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