商险介入医改 险界人士称健康险容量约6千亿

　　“医改方案把商业保险定位为基本医疗保障的补充，给我们提供了很多机遇，公司下一步会进行政策研究，加大医疗保险方面的管理和服务。”日前在2009年度中期业绩新闻发布会上，中国人寿副总裁苏恒轩回答中国青年报记者提问时说。

　　事实上，不光是中国人寿，自医改被提上议事日程，人保健康、平安健康、太平洋人寿、泰康人寿、新华人寿等多家保险公司均将参与医改、拓展健康险作为未来发展的重点。

　　国人“病有所医”的强烈需求，与“看病难、看病贵”的现实之间的巨大鸿沟，恰恰凸显了商业健康险巨大的可作为空间。据保险界人士测算，中国健康险的潜在市场容量为6000亿元人民币。

　　不过，与这个庞大的潜在市场相比，健康险在中国的实际发展状况显得有些“尴尬”。据保监会统计数据，虽然2002年以来健康险的年均增长率超过了国民经济和保险业的平均增长速度，但2008年健康险保费收入仅585.5亿元，占人身险保费总收入的7.85%，远低于西方成熟市场30%的比例。

　　“医改的确提供了发展机遇，但商业健康险要实现突破性的发展，让人们享受到商业医疗保险提供的高效保障，仍然面临诸多难题。如果这些难题得不到有效解决，不论多大的潜在市场，都只是挂在墙上的画饼而已。”中央财经大学保险系主任郝演苏教授说。

　　“洛阳模式”可不可复制

　　“如果说医改方案给商业保险开了口子，那么最重要的就是，商业保险可以介入政府购买医疗保障服务。”郝演苏说。

　　《中共中央国务院关于深化医改意见》有关的表述是，“在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。”

　　值得注意的是，上述表述并未出现在此前的医改方案征求意见稿中。保险界人士多将此表述视为最终方案的一个重大突破。不过，由于医改方案着重强调政府主导和政府责任，保险界人士普遍担心，上述“倡导性”的表述难以真正落到实处。

　　事实上，近年来，中国人寿、人保健康、太平洋保险等多家保险公司已开始类似尝试。中国人寿在河南洛阳的试点被称为“洛阳模式”。

　　目前洛阳参与试点的5县7区，凡是参加了新农合及城乡困难群众住院补充医疗(救助)保险的农民，可以在任何一家指定的医院就医。交费时，要在国寿洛阳分公司在医院特设的窗口，扣除新农合补助和困难群众补充医疗保险补助后，就医的农民只需交纳自费部分。

　　而按照现有规定，城镇职工医保和城镇居民医保归人力资源和社会保障部门管理，新型农村合作医疗由卫生部门管理，城乡医疗救助由民政部门管理。这种管理体系必然导致政府保障的建立需要3个经办机构，3套标准。以往，农民就医的费用得自己预先垫付，然后准备三套材料在不同的经办机构中来回跑才能报销。

　　这就相当于将过去人为分割的3个经办机构，统一到中国人寿搭建的支付平台上。如果按旧体制运行，医院也要与卫生部门、民政部门及人力资源和社会保障部门3个平台分别对接结算，而现在只需与一个支付平台连接结算，减少了管理环节，提高了效率。

　　为了让政府、参保群众对社保基金安全放心，国寿洛阳分公司将新农合、居民医保业务委托管理费用的10%留作履约保证金。同时形成了医院直补审核、公司核补审核、主管部门监督稽核、审计部门审计、监管部门年度联合考核、群众监督举报6个环节的互相监督。

　　洛阳市卫生局则按每个参合农民每年1.1元向国寿洛阳分公司支付管理费，国寿洛阳分公司收取委托管理费，不承担基金风险。

　　由此，洛阳形成了由“政府组织引导、保险公司承担补助支付业务、定点医疗机构提供医疗服务、卫生部门负监管责任”的新型医疗保障管理模式。由于新农合的成功运行，2008年9月，洛阳市政府决定将全市城镇居民基本医疗保险以委托管理方式交给洛阳国寿承办。该市成为河南省第一个以管办分离模式推行城镇居民基本保险的城市。

　　郝演苏表示，保险公司目前的试点，包括中国人寿在新乡、洛阳、番禺等地的试点，人保健康在咸阳等地的类似试点等，都得益于当地政府的大力支持。事实上，中国人寿之所以能在新乡、洛阳连续推行试点，主要源于洛阳市委书记连维良。连维良在新乡市委书记任上，支持中国人寿参与当地新农合的管理服务，见到成效后，在转任洛阳时，也在当地全力推行并扩大至城镇居民基本保险。

　　不过，郝演苏指出，各保险公司现有的试点规模都不是很大。由于运行模式仍在探索完善之中，保险公司目前也只是处于“赚吆喝”的局面，还谈不上稳定盈利。

　　一些保险界学者并不看好上述模式的大规模可复制性。中国人寿、人保健康、太平洋保险都是国有大型金融企业，拥有丰厚的政府人脉资源，可以说服政府让其介入，但很多中小公司未必能如法复制。

　　“这自然引出一个问题，如果地方政府不支持商业保险介入怎么办?”首都经贸大学农村保险和社会保障研究中心朱俊生博士说。在他看来，医改方案的倡导性表述在执行时必然带来很大弹性。如果地方政府不支持，商业保险公司将寸步难行。