2026年，国家医保局将发布按病种付费3.0版分组方案，这是继2019年、2024年两轮改革后的进一步升级。按病种付费已覆盖全部医保统筹地区，出院人次占比超过90%。这项改革将医疗费用从"糊涂账"变为"明白账"，既减轻患者负担，又提高医疗资源利用效率。改革后，患者出院实行按比例报销，因为少做了不必要的医疗服务项目，按比例报销后个人负担部分可能会减少。
一、按病种付费的核心变化
1.支付方式转变：传统的医保支付方式是按项目付费，药品、耗材、服务项目用了多少结算多少，这种支付方式容易滋生"大处方""大检查"等过度医疗行为。按病种付费则是通过历史数据准确测算，根据患者的病情分组，对同组患者确定相似的费用标准，由医保部门"打包"支付给医疗机构。医疗机构和医务人员从"多开项目获得收益"，转变为"控制成本也能获得收入"。
2.病种分组优化：按病种付费3.0版将进一步完善病种分组方案。DRG分组包括主要诊断大类、核心分组和细分组三个层次，DIP病种库包括核心病种和综合病种。国家医保局依托全国统一的医保信息平台采集数据，形成病种分组基础数据，同时建立意见收集反馈机制，常态化收集相关方对分组方案的意见建议，使分组结果更加贴近临床实际。原则上分组方案每两年调整一次。
3.配套机制完善：新规建立了特例单议机制，对于住院时间长、资源消耗多、使用新药新技术等不适合按病种支付的病例，医疗机构可以申请特例单议，医保部门经过审核后，可以按照项目付费或调整支付标准，确保这些患者能够得到合理充分的治疗。特例单议病例数量原则上不超过统筹地区出院总病例的5%。
二、对患者就医的影响
1.费用负担减轻：医保支付方式改革不影响患者出院结算体验，患者出院实行按比例报销。由于医疗机构主动控制成本、规范诊疗行为，减少了不必要的医疗服务项目，按比例报销后患者个人负担部分可能会减少。2024年，医保患者个人负担同比下降5%左右。
2.就医体验改善：改革促进医疗机构开展"日间医疗"，目前全国近60%的三级公立医院开展了日间医疗服务，24小时内就能完成全流程住院治疗，加快床位周转，降低医疗费用。以前一些病情简单、不用住院就可以治疗的患者，因为门诊报销比例较低，会选择住院治疗，不仅医疗费用高，还造成资源浪费。现在这些不需要住院的日间手术或放、化疗，纳入了按病种付费，无论住院与否，医保支付标准都是一样的。
3.治疗质量保障：国家医保局明确表示从未出台"单次住院不超过15天"之类的限制性规定，对少数医疗机构将医保支付标准的"均值"变"限额"、以"医保额度到了"的理由强行要求患者出院、转院或自费住院的情况，国家医保局将予以严肃处理。对于疑难重症患者，医疗机构可以申请特例单议，确保患者得到充分治疗。
三、对医疗机构的影响
1.运营模式转变：医疗机构从"多开项目获得收益"转变为"控制成本也能获得收入"，需要加强成本核算和精细化管理。通过规范服务行为、主动控制成本获得的病种结余资金，可作为业务性收入，进一步激发医疗机构适应改革的主动性和积极性。
2.服务质量提升：改革倒逼医疗机构提升医疗质量和服务效率。医疗机构需要建立完善的质量管理体系，加强医疗质量监控，防止因费用控制而导致的医疗服务质量下降。同时，需要加强数据管理和信息化建设，满足按病种付费的要求。
3.资源配置优化：按病种付费促进医疗资源合理配置。对适宜在一二级医疗机构开展诊疗的病种，实行了不同级别机构的"同病同付"，引导患者合理就医，促进分级诊疗。有条件的省份可探索统一全省基层病种，实现"同病同质同付"。
四、2026年改革重点
1.分组方案升级：2026年将发布按病种付费3.0版分组方案，在保持主要诊断大类相对稳定的基础上，重点调整核心分组和细分组。分组方案将更加准确地反映临床实际，提高医保支付的科学性和合理性。
2.异地就医覆盖：2026年底前，所有省份要将省内异地住院直接结算费用纳入就医地按病种付费管理，包括按病组(DRG)付费和病种分值(DIP)付费两种形式。这将实现就医地将异地人员纳入本地同质化管理，方便患者异地就医。
3.门诊按病种付费：2026年起，门诊服务也将逐步纳入按病种付费范围。日间手术病种、恶性肿瘤放化疗以及符合条件的中西医门诊治疗病种将逐步纳入按病种付费，进一步减轻患者门诊就医负担。
结语
医保按病种付费3.0版改革是深化医疗保障制度改革的重要举措，通过建立全国统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用快捷的医保支付机制，赋能医疗机构高质量发展。改革后，患者就医负担将减轻，就医体验将改善，医疗服务质量将提升。2026年改革全面实施后，患者就医将享受更透明、更便捷的医保服务。
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