修改病历,已成为激化医患矛盾的重要因素。
诸多医患纠纷的焦点,便是病历是事后被篡改,还是因病情需要而修改。不过,这一情况现在有望得到改变。按照卫生部要求,福建省从4月1日起开始施行《电子病历基本规范(试行)》。医务人员修改时,电子病历将保存修改痕迹、时间和修改人信息。
归档后将不得修改
根据规范,医疗机构应当成立电子病历管理部门并配备专职人员,具体负责电子病历的收集、保存、调阅、复制等工作。
门诊电子病历中,接诊医师录入并确认视为归档。
住院电子病历于患者出院,上级医师审核后归档。患者的电子病历一旦建立,归档后就不得修改。而在归档前,医务人员修改病历时,电子病历应该保存修改痕迹、修改时间和修改人信息。这将防止发生医疗纠纷后,医务人员篡改病历。
实习医务人员、试用期医务人员记录的病历,应当经过该医院合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。
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