最近，中共中央办公厅、国务院办公厅正式发布《关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》(以下简称《意见》)，正式的去要求破除以药补医，建立健全公立医院运行新机制，同时继续组建医疗联合体，以期加快分级诊疗制度建设。
有分析指出，虽然《意见》初步绘就了未来的医改蓝图，但不少政策执行仍有难度，医改之路依然道阻且长。
医改八年来，我国全民医保制度基本建立，基本医疗保险覆盖人口超过13亿人，城乡居民大病保险保障水平也大幅提升，但随着深化医改进入深水区和攻坚期，体制机制矛盾愈加凸显。其中一块难啃的骨头，就是以药补医痼疾。
过去很长一段时间内，国家曾允许医院销售药品时在进价基础上加成15%左右，加成这部分利润留给医院作为对公立医院的补偿，但这种以药补医的模式也逐渐催生出过度医疗、大处方等行业乱象。为此，《意见》要求所有公立医院取消药品加成，统筹考虑当地政府确定的补偿政策，精准测算调价水平，同步调整医疗服务价格，重点提高体现医务人员技术劳务价值的诊疗、手术、护理、康复和中医等医疗项目价格，降低大型医用设备检查治疗和检验等价格，并做好与医保支付、分级诊疗、费用控制等政策的相互衔接。
“取消药品加成已经实施了一段时间，但在经济下行压力未减轻的背景下，部分地区落实《意见》中提出的政府补偿，也存在切实的难度”，上海交通大学卫生政策与医务管理研究所研究员汪兆平表示，而要求调整医疗服务价格，则又陷入了行政调价的怪圈，这不仅将导致医疗用品定价不准，也很难根据市场变化做出调整。
不过复星医药(600196，股吧)董事长陈启宇却表示，以前医生在药品销售中的位置至关重要，患者用药完全依赖医生，但是现在消费者也在通过其他渠道了解药品，格局正在发生变化。“未来以肿瘤药为代表的高价值药物主要市场仍将在医院，但是慢病药物、OTC类健康药物主导权将逐渐回归消费者，而以保险公司为代表的药品支付方将在仿制药市场上占据更多的话语权。”
今年全面实现省内异地就医直接结算
《要点》指出，2016年，城乡居民医保人均政府补助标准提高到不低于420元，人均个人缴费不低于150元。新增筹资主要用于提高基本医疗保障水平，并加大对城乡居民大病保险的支持力度。城乡居民医保政策范围内住院费用报销比例稳定在75%左右。依托全省医疗保险异地就医结算平台，2016年将全面实现省内异地就医直接结算。
大病保险政策对包括建档立卡扶贫对象、特困供养人员和低保对象在内的城乡贫困人口实行倾斜性政策，进一步提高受益水平。
城市公立医院试点推行药品采购“两票”制
《要点》指出，鼓励和引导跨区域联合采购药品。试点城市积极推行“两票制”(生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票)，鼓励医院与药品生产企业直接结算药品货款、药品生产企业与配送企业结算配送费用。按照国家要求，逐步开展部分药品谈判工作，出台省医用耗材交易办法，将医用耗材纳入省药品第三方交易平台集中采购，完善药品采购数据共享机制。
推进医药分开 患者可凭处方到零售药店购药
《要点》指出，要进一步完善药品价格形成机制。按照国家统一部署，开展基本医保药品支付标准制定工作。采取多种形式推进医药分开，禁止医院限制处方外流，患者可自主选择在医院门诊药房或凭处方到零售药店购药。
长期以来，医生的能力和水平相当程度上取决于所在医院的条件。国家住院医师规范化培训制度的建立，是加强临床医师队伍建设的一项重大基础工程，能从根本上提升临床医师队伍的素质和水平。《要点》指出，我省全面实施住院医师规范化培训，对广东45个住院医师规范化培训基地教学实践活动及培训对象给予补助，强化住院医师规范化培训基地内涵建设与动态管理，深入开展培训工作评估。
医师多点执业管理办法将公布实施
《要点》指出，从2016年起，广东实行所有类别的医师及护士第一执业地点报备制、省域注册制、多点执业注册网络备案制。这意味着，在广东省注册的医师可在全省任何一个医疗机构执业，医师将打破“单位人”的界限。目前，医师多点执业的配套实施细则，《广东省医师多点执业管理办法(修订)》正在广泛征求社会意见，不久将公布实施。
药品加成产生的影响
药价可能更高
粤卫生厅某负责人称，广东将在上述三市开展医改试点，取消公立医院15%的药价加成。具体实施方案有望于2008年底前出台。
其中，深圳试点初定在福田区，韶关初定在乳源县人民医院、乳源县妇幼保健院、乳源县中医院等3家医院试点，湛江初定在广东医学院附属医院、湛江市中心人民医院、农垦医院等3家医院试点，主要为二级医院。
目前国家对药品价格实施最高零售价管理，同时规定医疗机构药品加价率为15%。这个比例出自国家发改委2006年发布的《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》，规定“县及县以上医疗机构销售药品，以实际购进价为基础，顺加不超过15%的加价率作价。”
在具体执行中，各地制定了明确细则，部分省市要求医院售药以500元为线：单价为500元以下的药品加成15%;单价超过500元的只加价75元。由此，大多数医院能够保持加价率低于15%。
有医院人士指出，目前药品收入占医院收入的一半以上，二级以下医院这个比例更高。取消15%药价加成如果不辅以合适的补贴措施，医院不仅是“少赚”，更可能带来的结果是“巨亏”。
广东省卫生厅有关负责人介绍，药价加成取消后，医院的损失将通过两个渠道弥补，除各级政府加大补贴，还将适当提高医务人员劳务技术价格，如专家诊金、手术费等，更好地体现医务人员的劳动价值。
在“以药养医”体制下，15%加成的结果是医院趋向采购高价药，药价基数大，加成绝对值就大，医院赚取的利润就更多。而由加成产生的费用最终分摊到患者，就出现了药价虚高和看病贵、看病难的社会性问题。
取消加成就能降低药价吗?即将试点的改革是否为解决问题的有效手段?采访中专家普遍认为，医药不分开，不解决“以药养医”问题，医改就仅是“药改”，看病贵、看病难还是解决不了。
实际上，取消药品加成，医药利益链还是没有切开，医院和医生收入问题仍未解决。南方医院院长耿仁文表示：“15%并不是医院能从获得的收入，药品在医院的储运、配置也产生费用，直接间接支出可能高于药价15%，而且核算相当困难。”药品储存和管理会产生附加价值，用药过程必须有医生、药师等密切配合，这些环节的投入并不会随15%的取消而减少，必将影响医院的实际收益。
更为关键的是，大部分医院甚至没法弄清取消15%后医院的经济状况到底如何。政府补贴可能根本解决不了。
九州通集团执行董事刘兆年分析，取消15%加成，在不同情况下可能出现几种结果。第一种情形是，取消15%加价率但医院“卖药”情况依然存在，那么实际的加成就由医院把握。在国家最高零售价范围内，医院自选品种，不同品种加价率可能是10%，也可能是20%甚至50%。在此情形下可能出现两种结果。一是医院仍趋向采购高价药，虽然实际加价率可能不超过15%，但从中能获取的利润绝对值大，药价还是“居高不下”;另一种结果是多使用低价品种，因为低价品种的加价率比高价品种大，薄利多销，这样的好处是能把一部分药价降下来。
第二种情形是取消加成后实施“零差率”，政府补贴成为最现实的选择。但这也分两种情况：政府根据各地用药水平实施固定比例、固定数额补贴，如此，高价药使用越多就可能亏损越大，医院就不会倾向采购高价药，在用药结构改变的同时降低患者费用;另一种可能是政府按药品销售量进行补贴，开药多政府补贴就多，那又将是药价加成的变相回归。
“是要解决医院管理体制和医疗资源分配，完善药品定价制度，不是单纯取消15%就能解决问题。”广东威特曼医药有限公司总经理李灿辉认为。
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（责任编辑：苏娇蓉）
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