目前我国肺鼠疫仅在西北、华北疫源地有散发病例，大众对相关诊疗知识的认知度普遍较低，误诊漏诊容易引发严重后果。本文结合中国疾控中心、北京协和医院等机构的临床诊疗规范，拆解肺鼠疫CT读片逻辑，解答临床常见疑问，为大众及基层医务人员提供参考。
肺鼠疫CT片的核心读片要点有哪些？
早期发病24-48小时的典型CT表现:发病初期的肺鼠疫CT多表现为多发的磨玻璃密度影，边界模糊，好发于两下肺背段、外基底段，部分病灶会伴随小叶间隔增厚，这是鼠疫耶尔森菌侵袭肺泡上皮，引发浆液性渗出的表现。中国疾控中心发布的《肺鼠疫诊疗方案（2020版）》中，把该类表现作为疫区发热人群早期筛查的核心影像学指征。
发病3-7天进展期的CT表现:进入进展期后，肺部病灶会快速融合成大片实变影，实变区内可见支气管充气征，部分患者会出现单侧或双侧胸腔积液、纵隔淋巴结肿大，少数重症患者会出现弥漫性肺泡损伤对应的双肺弥漫性实变，也就是俗称的“白肺”表现，这时候患者往往已经出现I型或II型呼吸衰竭，需要立即进行呼吸支持治疗。
不同分型的肺鼠疫CT表现有差异吗？
原发性肺鼠疫的CT特征:原发性肺鼠疫多是通过呼吸道吸入病菌感染，病灶多呈双侧分布，没有明显的单侧优势，进展速度极快，24小时内病灶范围可扩大30%以上，部分患者会出现坏死性肺炎对应的薄壁空洞病灶，这是和普通细菌性肺炎最明显的区分点之一。
继发性肺鼠疫的CT特征:继发性肺鼠疫是腺鼠疫或者败血症鼠疫经血行播散到肺部引发的，病灶多为随机分布的多发结节影，大小从2mm到1cm不等，部分结节周围伴随磨玻璃晕征，也就是影像学上常说的“晕征”表现，同时患者往往伴随皮肤瘀斑、浅表淋巴结破溃肿痛等肺外鼠疫的典型症状。
轻型肺鼠疫的CT特征:轻型肺鼠疫患者仅表现为局部的小斑片影，没有明显的实变和磨玻璃影，和普通社区获得性肺炎很难区分，需要结合流行病学史、病原学检测才能确诊，这类患者临床症状较轻，多数仅表现为低热、轻微咳嗽，没有明显的胸痛、呼吸困难症状，预后较好。
影像学检查在肺鼠疫诊断中扮演什么角色？
早期筛查预警作用:肺鼠疫的潜伏期短，多为1-6天，发病后进展极快，而病原学核酸检测、细菌培养需要2-4小时才能出结果，胸部CT只需要10分钟就能完成检查。对于有高风险流行病学史的发热患者，只要CT出现典型的磨玻璃影、快速进展的实变影，就可以提前启动甲类传染病防控流程，不需要等病原学结果，能有效避免疫情扩散。
病情严重程度评估作用:医生可以通过CT上病灶的范围、是否出现弥漫性实变、有没有胸腔积液、纵隔气肿等并发症，判断患者的肺损伤程度，比如病灶范围超过双肺的50%，就提示为重症病例，需要及时转入ICU进行呼吸支持治疗。北京协和医院感染科2023年发布的肺鼠疫诊疗数据显示，CT评估重症的准确率可达89%，远高于单纯依靠临床症状评估的准确率。
疗效评估作用:患者接受链霉素等敏感抗生素治疗后，每周复查胸部CT，病灶吸收范围超过30%就提示治疗有效，如果病灶持续进展，就需要调整抗生素方案。肺鼠疫患者的出院标准之一就是CT显示病灶基本吸收，没有残留的未愈合坏死空洞，出院后3个月还需要复查CT确认病灶完全愈合。
肺鼠疫CT和其他肺炎的CT怎么区分？
和普通细菌性肺炎的区分方法:普通细菌性肺炎的病灶多为单侧分布，进展速度慢，3-5天才会出现实变，很少出现24小时内病灶大范围扩大的情况，也很少出现多发的结节伴晕征、坏死空洞的表现，结合患者是否去过鼠疫疫源地、是否接触过疫源动物的流行病学史，基本可以初步区分两种疾病。
和新型冠状病毒感染的区分方法:新型冠状病毒感染的CT多表现为双肺外带的磨玻璃影，进展速度相对较慢，多为3-7天进展，很少出现坏死空洞和大量胸腔积液，而肺鼠疫的进展速度更快，更容易出现空洞和胸腔积液，最终的区分需要依靠病原学核酸检测或者细菌培养结果。
做肺鼠疫相关的影像学检查收费是多少？
常规胸部平扫CT的收费标准:目前国内公立医疗机构的普通胸部平扫CT收费区间为120元-280元不等，不同级别医院收费有差异，三级医院的收费多在200元-280元，二级医院多在120元-180元，检查不需要空腹，随到随做，10-30分钟就能出初步的读片结果。
其他相关影像学检查的收费标准:如果普通CT无法明确诊断，需要做胸部增强CT的话，收费区间为800元-1200元，包含造影剂的费用，不过肺鼠疫的诊断一般不需要做增强CT，平扫就可以满足临床需求。轻症患者也可以选择做胸部X线检查，收费区间为50元-120元，但是X线的分辨率低，早期的磨玻璃影容易漏诊，所以优先推荐做胸部CT检查。
肺鼠疫诊疗常见FAQ有哪些？
接触过旱獭之后发热一定要做CT排查肺鼠疫吗？:如果是去过青海、内蒙古、甘肃等鼠疫自然疫源地，接触过旱獭、野兔等疫源动物之后出现发热、咳嗽、胸痛的症状，建议第一时间做胸部CT排查，同时主动告知医生流行病学史，医院会启动相应的防控流程。
肺鼠疫CT有典型表现就可以确诊吗？:不可以，CT只是辅助诊断的手段，确诊需要从患者的痰液、血液中分离出鼠疫耶尔森菌，或者核酸检测阳性才可以，CT有典型表现仅可以作为疑似病例的诊断依据，需要进一步做病原学检测确认。
肺鼠疫治好之后CT会留下后遗症吗？:轻症肺鼠疫患者治愈后CT病灶可以完全吸收，不会留下后遗症，重症患者可能会残留少量的纤维条索影，一般不会影响正常的肺功能，不需要特殊处理，每年定期复查胸部CT即可。
孕妇可以做CT排查肺鼠疫吗？:如果有明确的流行病学史，高度怀疑肺鼠疫的情况下，孕妇可以在腹部穿戴铅衣防护的情况下做胸部CT，胸部CT的辐射剂量非常低，铅衣可以完全遮挡腹部的胎儿，不会对胎儿造成明显影响，相比漏诊肺鼠疫的风险，做CT的收益更高。
没有流行病学史的人会得肺鼠疫吗？:我国的鼠疫疫源地分布相对固定，没有去过疫源地、没有接触过疫源动物的普通人群，几乎不会感染肺鼠疫，出现发热、咳嗽症状优先考虑普通呼吸道疾病，不需要刻意排查肺鼠疫。
肺鼠疫的影像学检查需要定期复查吗？:治疗期间需要每周复查一次胸部CT，评估治疗效果，出院后3个月、6个月各复查一次，确认病灶完全吸收，没有残留的坏死空洞或者肺纤维化，之后不需要再专门复查。
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