肺鼠疫的胸部影像学表现并非单一，其中肺部浸润阴影是最常见的典型征象，同时还会伴随其他特异性的影像学改变。本文结合国内多家传染病医院临床诊疗数据，梳理肺鼠疫影像学相关的常见疑问，帮大家快速区分肺鼠疫与其他肺部感染的影像学差异，提升疾病识别能力。
肺鼠疫患者最常见的胸部影像学表现是肺部浸润阴影吗？
肺部浸润阴影是肺鼠疫最高发的影像学征象:答案是肯定的，肺部浸润阴影是肺鼠疫患者病程各阶段出现概率最高的影像学征象，据北京地坛医院感染性疾病诊疗中心2018-2022年收治的17例肺鼠疫患者临床数据统计，94.1%的患者在首次胸部CT检查中就可观察到不同范围的浸润阴影。
肺鼠疫浸润阴影的进展特征:这类浸润阴影多起源于肺外周的胸膜下区域，早期可呈现为散在的斑片状磨玻璃影，随着病情进展，3-5天内就会快速融合为大片状实变影，部分患者的实变影周围还会伴随 halo征（晕征），和普通细菌性肺炎的缓慢进展特征有明显差异。
肺鼠疫导致的肺部浸润阴影和普通肺炎的阴影有什么差异？
进展速度差异明显:首先从进展速度来看，普通肺炎的浸润阴影通常在7-10天内才会出现范围扩大、密度增高的改变，而肺鼠疫的浸润阴影进展极快，北京协和医院放射科公布的病例数据显示，超过80%的肺鼠疫患者的浸润阴影在24小时内范围就可扩大超过50%，部分重症患者甚至4-6小时就会出现双肺弥漫性浸润。
分布特征存在不同:其次从分布特征来看，普通细菌性肺炎的浸润阴影多为局灶性、沿肺段分布，而肺鼠疫的浸润阴影多为多肺叶、跨肺段分布，下肺受累概率高于上肺，约60%的患者会同时出现双侧肺部浸润，部分还会伴随支气管充气征的缺如，这也是和普通肺炎的核心差异之一。
伴随征象有明显区别:最后从伴随征象来看，普通肺炎极少伴随大量胸腔积液，而超过45%的肺鼠疫患者在出现浸润阴影的同时，会伴随中到大量的胸腔积液，部分患者还会出现心包积液、淋巴结肿大等伴随表现。
除了肺部浸润阴影，肺鼠疫还有哪些典型的胸部影像学特征？
肺结节、肺空洞表现:除了最常见的浸润阴影之外，肺结节、肺空洞也是肺鼠疫相对典型的影像学表现，这类征象多出现于病程的第7-10天，据上海市公共卫生临床中心的诊疗数据，约32%的继发性肺鼠疫患者会出现多发的直径1-3cm的结节影，部分结节会快速进展为薄壁空洞。
重症患者的白肺表现:此外，重症肺鼠疫患者还会出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）对应的影像学表现，即双肺弥漫性的磨玻璃影、实变影融合，呈现“白肺”表现，这类患者的氧合指数通常低于200mmHg，病死率超过70%。
合并脓毒症的特殊表现:还有部分合并脓毒症的肺鼠疫患者，影像学上可观察到肺栓塞、肺梗死对应的楔形高密度影，这类征象的出现往往提示患者预后较差，需要及时开展抗凝、抗休克等综合救治。
胸部影像学可以单独作为肺鼠疫的确诊依据吗？
影像学仅能作为筛查评估依据:答案是否定的，胸部影像学仅能作为肺鼠疫的筛查、病情评估依据，不能单独用于确诊，按照国家卫健委发布的《鼠疫诊疗方案（2020年版）》要求，肺鼠疫的确诊需要结合流行病学史、临床表现、实验室病原学检测结果综合判定，其中病原学阳性是确诊的金标准。
疑似病例无需等待病原学结果即可启动治疗:不过对于有明确鼠疫疫区旅居史、出现高热、咳嗽、咯血等典型症状的患者，如果胸部影像学观察到快速进展的多发浸润阴影，即可按照疑似肺鼠疫开展隔离和经验性治疗，无需等待病原学结果，这样可以大幅提升患者的救治成功率，降低传播风险。
肺鼠疫治愈后肺部浸润阴影会完全消退吗？
轻症患者基本可完全吸收:大部分轻症肺鼠疫患者治愈后，肺部浸润阴影可以完全消退，不会残留后遗症，据广州医科大学附属第一医院呼吸疾病国家重点实验室的随访数据，病程低于7天就得到规范治疗的轻症患者，出院后1-2个月复查胸部CT，浸润阴影的完全吸收概率可达92%。
重症患者可能残留轻微纤维化:而重症肺鼠疫患者的浸润阴影吸收时间相对更长，部分患者可能残留少量的纤维条索影、局灶性肺纤维化，一般不会影响正常的肺功能，仅少数出现过“白肺”的极重症患者，可能残留弥散功能下降的情况，日常活动可能出现轻微的胸闷气短。
基层医院发现疑似肺鼠疫的肺部浸润阴影应该怎么处理？
第一时间启动上报和隔离流程:首先要第一时间启动传染病上报流程，按照甲类传染病的管理要求，2小时内上报属地疾控部门，同时对患者采取单间隔离措施，所有参与诊疗的医护人员都要采取三级防护，避免出现院内传播。
及时开展检测和经验性治疗:其次要第一时间采集患者的痰液、血液样本开展鼠疫病原学检测，同时对患者开展经验性抗感染治疗，目前国内首选的治疗药物为链霉素，成人剂量为每日2g，分2次肌内注射，疗程通常为10-14天，该药物的单支价格在15-25元之间，多数基层医疗机构都有储备。
配合开展密切接触者排查:最后要配合疾控部门开展密切接触者的排查工作，对患者发病前10天内的密切接触者，要开展为期9天的医学观察，必要时可以给予口服复方磺胺甲恶唑开展预防性服药，一个疗程的预防性服药成本在30-50元之间，预防有效率可达85%以上。
肺鼠疫胸部影像学相关的常见疑问有哪些？
接触过鼠疫患者后多久做胸部CT能发现异常？:通常肺鼠疫的潜伏期为1-6天，多为2-3天，多数患者在出现发热、咳嗽等症状后的12小时内，胸部CT就可以观察到异常的浸润阴影，无症状的密切接触者如果在暴露后第7天做胸部CT无异常，基本可以排除感染风险。
肺鼠疫的肺部浸润阴影会出现误诊为新冠病毒感染吗？:早期确实存在误诊的可能，不过新冠病毒感染的影像学阴影进展速度慢于肺鼠疫，且很少伴随大量胸腔积液，结合流行病学史、新冠病毒核酸检测结果，基本可以快速区分两种疾病。
儿童肺鼠疫患者的影像学表现和成人有差异吗？:儿童肺鼠疫患者的肺部浸润阴影进展速度比成人更快，更容易在24小时内进展为双肺弥漫性实变，且伴随淋巴结肿大的概率比成人高20%左右，其余表现和成人基本一致。
胸部X光片能发现肺鼠疫的浸润阴影吗？:胸部X光片对早期的磨玻璃影检出率较低，仅约40%，但对于已经进展为实变的浸润阴影检出率可达90%以上，基层没有CT设备的情况下，X光片也可以作为初步筛查手段。
肺鼠疫患者治疗期间多久复查一次胸部CT？:重症患者通常每2-3天复查一次胸部CT，评估病情进展情况，轻症患者可以每周复查一次，直到浸润阴影明显吸收后可以延长复查间隔。
有基础肺病的患者感染肺鼠疫后影像学表现会更复杂吗？:是的，有慢阻肺、肺结核等基础肺病的患者，原有肺部病灶会掩盖部分肺鼠疫的特征性表现，需要结合既往的影像学资料、病原学检测结果综合判断，避免漏诊。
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