近年来我国鼠疫自然疫源地动物间疫情时有发生，人员跨区域流动频繁，输入性鼠疫导致的继发性肺鼠疫风险持续存在。本文整理了临床诊疗中的高频问题，内容兼顾科学性与实用性，无论是普通群众做防控参考，还是基层医护做诊疗筛查参考，都有较高的实用价值。
什么是继发性肺鼠疫？和原发性肺鼠疫有啥区别？
继发性肺鼠疫的核心定义:继发性肺鼠疫指的是患者首先在肺外部位感染鼠疫耶尔森菌，比如常见的腺鼠疫（淋巴结感染）、败血症型鼠疫，之后病菌通过血液循环或者直接蔓延的方式扩散至肺部引发的肺部炎症，属于鼠疫进展到危重阶段的表现，其传染力、重症风险均远高于普通腺鼠疫。
与原发性肺鼠疫的核心差异:原发性肺鼠疫是患者直接通过呼吸道吸入鼠疫耶尔森菌引发的肺部感染，没有肺外原发感染灶；而继发性肺鼠疫发病前会先出现肺外鼠疫的典型症状，比如腺鼠疫的淋巴结剧烈肿痛、败血症型鼠疫的高热休克表现，病情进展速度更快，合并多器官损伤的概率更高。
继发性肺鼠疫的致病诱因有哪些？
原发鼠疫感染未得到规范控制:这是继发性肺鼠疫最常见的诱因，若患者感染腺鼠疫后没有及时就诊，或者没有足量、足疗程使用敏感抗生素，病菌会在体内大量繁殖进入血液循环，随血流播散到肺部引发继发性感染，这类情况占所有继发性肺鼠疫病例的80%以上。
机体免疫力低下:本身患有糖尿病、艾滋病、恶性肿瘤等基础疾病，或者长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂的人群，感染鼠疫耶尔森菌后，自身免疫系统无法抑制病菌繁殖，就算接受了基础治疗，也更容易出现病菌扩散，诱发继发性肺鼠疫。
疫情暴露史未及时报备:若去过青海、内蒙古、西藏、甘肃等鼠疫自然疫源地，接触过旱獭、黄鼠等野生啮齿类动物，或者接触过不明原因死亡的野生动物，出现发热、淋巴结肿痛等症状后没有主动告知医生暴露史，会导致诊疗方向偏差，延误治疗时机诱发肺部继发感染。
继发性肺鼠疫有哪些典型临床表现？
肺外原发灶的前驱症状:发病初期患者会先出现对应原发鼠疫类型的症状，比如腺鼠疫患者会出现腹股沟、腋下、颈部等部位的淋巴结肿大，肿块质地坚硬、疼痛剧烈、无法推动，同时伴随39℃以上的高热、寒战、全身乏力、头痛等全身毒血症状。
肺部受累后的特征性表现:病菌扩散至肺部后，患者会突然出现咳嗽、胸痛、呼吸困难、口唇发绀的表现，咳痰多为粉红色泡沫痰或者鲜红色血痰，听诊肺部可闻及大量湿啰音，胸部影像学检查可见多发片状浸润影、实变影，部分患者会伴随胸腔积液。
全身重症表现:病情进展到后期，患者会出现持续高热、意识模糊、血压下降、皮肤黏膜出血等感染性休克、弥散性血管内凝血的表现，若没有及时干预，多数患者会在发病2-3天内死于多器官功能衰竭，未经治疗的患者病死率可达90%以上。
怀疑继发性肺鼠疫需要做哪些检查确诊？
常规及影像学筛查:首先需要做血常规、凝血功能、血气分析等常规检查，患者多会出现白细胞显著升高、中性粒细胞占比升高、血小板降低、血氧饱和度下降的表现；胸部CT或胸片检查可见多发磨玻璃影、实变影，部分病灶会出现坏死空洞，符合重症肺炎的影像学表现。
病原学检查确诊:最终确诊需要依赖病原学检测，临床会留取患者的痰标本、血标本、淋巴结穿刺液标本，做鼠疫耶尔森菌核酸检测、细菌培养，或者检测血清中鼠疫F1抗体滴度，若抗体滴度较急性期升高4倍及以上即可确诊，目前各地疾控中心的快速检测试剂可在2小时内完成初筛。
继发性肺鼠疫的治疗方案是怎样的？费用大概是多少？
隔离及对症支持治疗:患者确诊后需要立即收入定点传染病医院的负压病房隔离，比如北京地坛医院、上海公共卫生临床中心、广州市第八人民医院、各省的省级传染病专科医院均可收治；治疗期间会根据患者症状给予退热、吸氧、补液、纠正休克、改善凝血功能等支持治疗，呼吸困难的患者可能需要使用呼吸机辅助通气。
病原学治疗:病原治疗是核心，首选药物为链霉素，成人每日剂量2-3g，分2次肌肉注射，疗程10-14天，对链霉素过敏的患者可选用庆大霉素、左氧氟沙星、多西环素等敏感抗生素，只要在发病24小时内启动规范的病原治疗，患者的病死率可降至10%以下。
治疗费用区间:鼠疫属于我国法定甲类传染病，按照国家相关政策，鼠疫患者的所有诊疗费用、隔离费用、药物费用均由政府承担，患者不需要自行付费；与患者密切接触的人群的筛查、预防性服药费用也由政府全额承担，不需要个人支付相关费用。
日常怎么预防继发性肺鼠疫？
疫源地暴露防护:普通人群尽量避免在鼠疫流行季进入青海、内蒙古、西藏等鼠疫自然疫源地，不要接触、剥食旱獭、黄鼠等野生啮齿类动物，不要捡拾不明原因死亡的野生动物；若因工作需要进入疫源地，要穿长衣长裤、佩戴口罩、喷洒驱蚤驱虫剂，露营时要做好营地的防鼠防蚤措施。
及时就诊报备:若有疫源地旅居史、野生啮齿类动物接触史，出现发热、淋巴结肿痛、咳嗽、咳痰等症状时，要第一时间前往当地二级以上医院的感染科就诊，主动告知医生相关暴露史，不要自行服用退热药隐瞒病情，早诊断、早治疗可以有效避免病情进展为继发性肺鼠疫。
继发性肺鼠疫常见疑问解答（FAQ）
继发性肺鼠疫会人传人吗？:继发性肺鼠疫患者的痰液中含有大量的鼠疫耶尔森菌，可以通过呼吸道飞沫传播给近距离的密切接触者，因此确诊患者需要严格执行呼吸道隔离措施，接诊、护理患者的医护人员需要佩戴N95口罩、护目镜、防护服，做好全套防护措施。
和继发性肺鼠疫患者接触过一定会感染吗？:不一定，感染风险和接触距离、接触时长、防护措施是否到位有关，若1米以内近距离无防护接触，感染风险较高，这类密切接触者需要接受9天的医学隔离观察，同时可以服用多西环素预防性服药，每日2次、每次0.1g，连续服用6天，预防有效率可达90%以上。
继发性肺鼠疫治愈后会有后遗症吗？:若患者治疗及时，没有出现严重的多器官损伤，治愈后一般不会有明显的后遗症，少数患者肺部可能出现轻微纤维化，日常活动基本不受影响，仅在剧烈运动时可能出现轻微气短，后续通过休养、康复锻炼可以逐渐恢复正常。
家养的猫狗会传播鼠疫导致继发性肺鼠疫吗？:若家养猫狗去过鼠疫疫源地，接触过染疫的啮齿类动物或者被带菌的跳蚤叮咬，有可能携带鼠疫耶尔森菌传染给主人，因此尽量不要带家养宠物进入鼠疫自然疫源地，定期给宠物做体外驱虫，不要让宠物接触野外的死鼠、不明来源的动物尸体。
现在有可以预防继发性肺鼠疫的疫苗吗？:我国目前有鼠疫减毒活疫苗，主要面向鼠疫疫源地的常住居民、需要长期进入疫源地工作的人员接种，保护率约为85%，接种后10天左右可产生保护性抗体，保护期为1年，普通人群不需要常规接种该疫苗。
普通肺炎和继发性肺鼠疫怎么区分？:普通肺炎患者一般没有鼠疫疫源地暴露史，症状以发热、咳嗽、咳黄痰为主，没有淋巴结剧烈肿痛、咳粉红色泡沫痰的表现，使用普通头孢、青霉素类抗生素治疗有效；而继发性肺鼠疫患者有明确的疫源地暴露史，症状进展更快、重症表现更明显，普通抗生素治疗无效。
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