●城镇职工和城乡居民基本医疗保险参保人员的大病互助险报销比例由75%增加为77%
●“门槛费”不再纳入报销支付范围
两个新增
●基本医疗保险实行按病种定额结算办法规定的标准执行
●一个自然年度内，对与单位解除劳动关系后，以住院统筹方式继续参加本市城镇职工基本医疗保险的个体参保人员，在4个月内接续基本医疗保险关系的同时自愿接续大病互助险的，应一次性补足当年度需缴纳大病医疗互助补充保险费，补缴后连续享受大病互助险待遇
调整：主要有两个变化和两个新增
“此次调整完善的政策，主要有两个变化和两个新增。”市医保局副局长徐洪高表示，两个变化主要是，将城镇职工和城乡居民基本医疗保险参保人员的大病互助险报销比例由75%增加为77%；而“门槛费”则不再纳入支付范围。两个新增主要包括，基本医疗保险实行按病种定额结算办法规定的标准执行；其次，一个自然年度内，对与单位解除劳动关系后，以住院统筹方式继续参加本市城镇职工基本医疗保险的个体参保人员，在4个月内接续基本医疗保险关系的同时自愿接续大病互助险的，应一次性补足当年度需缴纳大病医疗互助补充保险费，补缴后连续享受大病互助险待遇。一次性补缴费用的计算公式为：以上一年度成都市职工月平均工资的80%为缴费基数，1%的缴费率确定的月缴费标准，乘以当年度余下月数。
背景：“小病住院”情况有所增加
为什么执行才一年零一个月的政策，这么快又要进行调整？同时还取消了“门槛费”的报销？
“在政策运行的一年中，我们监管、调查后发现，因为起付标准过低，部分参保人员进行逆向选择，导致住院率上升、医疗费用不合理增长，有限的医疗卫生资源过度被利用，让绝大多数参保人员的利益受到损害。”徐洪高表示，由于“门槛费”可以享受75%的报销，让“小病住院”的情况越来越多，这直接导致了许多医院的病床“一床难求”，不但浪费资源，还让确实需要住院的病人难以及时接受治疗。
徐洪高说，去年实施《成都市大病互助医疗补充保险办法》，目的是为了减轻参保人员因患大病、慢性病产生的大额医疗费用负担，解决城乡居民“因病致贫、因病返贫”问题。据统计，从去年4月开始，参保人员次均住院医疗费报销比例与前年同期相比增加了12%以上，医疗负担得以有效减轻。不过，统计数据也同时显示，各医院住院率由以前的12%上升到18%，增加了6%。
调查：床位长期饱和 30%可门诊治疗
情况是否真如医保局所说？为此，记者走访了多家医院。
在新华社区卫生服务中心，副主任罗红艳直言不讳地表示，从去年4月份开始，他们医院的住院病人有较大幅度的增加，致使病床长期处于饱和状态。“其实，并不是100%的病人都需要住院，这里面有30%的人是可以在门诊解决的。”罗红艳举例说，一位患了上呼吸道感染的患者，正常情况下在门诊输3天液就能治愈，患者为此要支付300元左右。但有了大病互助险，这位患者多数情况下就会选择住院，因为“门槛费”可以报销，算下来，也许他还花不到300元。 罗红艳说，去年七、八月份的时候，她所在的医院住院率一度高达120%。“为此我们增加了不少床位，这在往年是不可思议的。”据了解，现在，新华社区卫生服务中心共有74张病床，比去年上半年增加了14张。罗红艳建议，为了更合理地利用医疗资源，应对病源人群进行分流，实行“门诊统筹”。“我认为，800元的三甲医院‘门槛费’和200元的社区医院‘门槛费’都不应取消，这样患者可以根据自身需要，小病和中病选择在社区医院治疗，大病和疑难病选择在三甲医院治疗，这样就可以保障优质医疗资源使用在最需要的人群上。” 在川大华西附二院和市二医院，尽管住院病人猛增的情况不太明显，但过道里摆床位、“小病住院”的现象还是存在。“一些病人本来不需要住院，我们也劝他可以通过门诊治疗，可是有些病人就是不同意，我们还遇到过为此吵架的病人。”一位医生表示，类似他们医院这样的三甲医院，一直以来住院病人都很多，床位长期紧张，所以“激增”的情况并不明显，对于那些不需要住院治疗的病人，他们也会极力劝阻，希望他们“腾出”更多资源给确有需要的病人。
建议：降低门诊费用 加强基金监管
除了记者了解到的情况外，一些人大代表、政协委员在平日的调研中也注意到了这样的现象。
市政协委员钟锂告诉记者，大病互助医疗保险实施后，老百姓掏出来看病的钱少了，一定程度上解决了“看病贵”，但也正是由于政策的不尽完善，让一些不法医院、病人钻了空子，造成了有限医疗资源没有得到充分发挥。为此，他和其他代表、委员也曾经提出过建议：提高报销比例和“门槛费”的自付比例。“看到市医保局这么快就作出完善和调整，我很高兴，希望新政策能让更多参保人员得到实惠。”
而市政协委员聂淼鑫也提出了自己的建议。他认为，除了住院“门槛”太低以外，“门诊”的不完善、报销太少也是导致“小病住院”的原因之一。“如果能降低门诊的看病费用，相信很多老百姓还是愿意回家住而非住进医院。”对于这个问题，市人力资源和社会保障局有关负责人表示，目前我市正在研究“门诊统筹”的实施意见，预计今年年内，门诊看病麻烦的问题将得到一定缓解。
此外，钟锂还建议，应加大对社保基金的监管，将有限的资金用在刀刃上，对于查实滥用、套用社保基金的医院和患者，都应加大处罚力度。“10倍、100倍，甚至取消医保资格。只有提高违法成本，才能让他们不敢铤而走险。”记者了解到，单位或个人骗取医疗保险基金支出的，不仅要被责令退还，还将被处以骗取金额1-3倍的罚款，情节严重的，取消其定点资格。市民可以通过拨打87706967对骗取社保基金的行为进行举报，举报属实者将获得数千元奖励。
（责任编辑：何珊）
