医保基金是老百姓的救命钱，如何管好、用好这笔钱?明年湖南省拟出台一系列新措施。
今天召开的全省医疗保险工作会上，省人社厅厅长彭崇谷表示，目前的医保付费方式必须改革，明年我省将设医保基金风险共担、谈判机制。今后医院将承担医保基金风险，费用超额由医生自掏腰包;医保支付标准将通过医院谈判产生。
医院、病患套取医保金
“医院实际上没多少人住院，但系统上却经常有好多人报销，明显与实际不符，可能存在套取医保资金。”今年6月，有市民向长沙市医保中心反映，长沙市东雅医院病床明明空着，住院登记上却写着有病人入住。接到举报后，医保中心立即展开调查，发现东雅医院内科有9名挂床病人。
实际上，除了医院打医保基金的歪脑筋外，患者中也出现了“靠医保、吃医保”的现象。在社区工作的刘先生有一次扁桃体化脓，如果在门诊打点滴要花将近2000元，而且不能报销。一位患者给他出了主意，让他住院。“住院个人只需花一千多元钱的‘门槛费’，这样可以省下近千元，何乐而不为呢?”
医院和患者的这些行为其实是在“骗保”，直接损害了医疗保险制度和其他参保人的利益，增大了基金的不合理支出，明显违背了基本医疗保险的初衷。业内人士指出，如果大量违规资金通过这样的黑洞流出去，肯定会降低整个基金的承受能力，使原本应该按照有关规定享受待遇的人得不到应有待遇。
医院承担基金风险
医保基金是水源，医保管理是水龙头，而参保群众则是在水龙头下接水吃的人。“如果这个水龙头拧不紧，骗保医院就会把本该百姓喝的水偷喝了。”省人社厅医疗生育保险处处长尹铿这样形容医保制度。
如何控制医保基金风险，卡住医院、患者的骗保行为?我省将在明年全面启动医保付费方式改革，实行“总额预算管理”。使医疗机构承担基金部分风险，降低医疗服务的虚设“成本”。
据悉，今后我省将结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付，在此基础上，结合开展门诊统筹探索按人头付费，结合住院门诊大病保障探索按病种付费。
“从改革总体来说，总额预付将成医保付费主流。”长沙市医保中心的一位负责人表示，总额预付可加强对医疗行为的控制，有效地遏制医疗机构开大处方、乱检查、乱收费、任意扩大服务项目等弊端。目前，改革正在稳妥有序地推进。
费用超额由医生自掏腰包
“ 医生开药，如果无论多贵都可以开，这是任何国家的医保体系都不能支撑的。每样东西必须算笔账，考虑性价比。未来如果继续敞口下去，资金必然是不够花的。”彭崇谷说。
本次医保改革首次将医生个人处罚引入其中。如果医院的医疗费用超额，医务人员也将承担相应责任并自掏腰包补偿，从而杜绝医务人员开大处方、人情方、搭车开药、滥施检、乱收费等违规行为。
彭崇谷强调，今后对违规就医行为加大查处力度，凡有不当就医造成医保基金损失或恶意骗取医保基金的行为，经查实后，一定要从严查处，促使参保人员规范就医行为。
加强对定点医疗机构的监管。例如可以建立奖惩考核办法，将考核结果与医疗费用的状况直接挂钩;可以充分利用计算机信息管理系统进行动态监控;还可以发挥社会监督的力量，对医生的医德、医风、医技及满意度等进行调查，及时通报。
记者 刘璋景
亮点
医保基金分配引入多方谈判
这次医保改制的另外一个亮点，就是施行多方谈判机制。以往，医保基金与医疗服务提供方之间采取“一对一”磋商方式，没有比较，费用支付标准也没统一。常德市第一人民医院医保办主任王焕英认为，采取多方谈判办法，有利于降低医疗费用。
她表示，医患双方有一个信息不对称的问题，医疗保险机构作为参保人利益的代表，作为医疗服务最大的购买方，应该发挥团购效应。和医疗机构也好，和药品提供方也好，通过谈判的方式，协商确定付费方式和标准。
相关业内人员表示，多方谈判平台就是要把医院和医保管理部门博弈的过程透明化。在这一平台上将首先实现同级别医疗机构的共同参与，各自的利益诉求透明，也便于及时协商。
湖南医保基本实现城乡全覆盖
华声在线-湖南日报12月15日讯(记者 秦慧英 通讯员 谢兴吾)今天上午，全省医疗保险工作先进表彰大会在长沙召开。记者从会上获悉，我省医保改革10年来，已取得了重要的阶段性成果，实现了制度从无到有、覆盖面从小到大、保障水平从低到高的转变。到今年11月底，全省参保(合)率已稳定达到95%以上，提前2年实现国家新医改提出的扩面目标。
会议透露，我省从2000年4月拉开医疗保障制度改革大幕，10年间制度建设取得突破性进展，全面医保目标基本实现。目前，城镇职工医保、城镇居民医保、新农合3张“网”，在5大社会保险中率先从制度上实现了城乡居民的全覆盖。截至今年11月底，我省城镇基本医疗保险参保人数达1937.56万人，新农合参合人数4654.96万人，在全省基本达到全面覆盖;在医保补助方面，政府投入呈逐年增加趋势，各级财政对参保居民的补助标准从2007年的每人每年40元提高到目前的200元，2012年还将提高到240元;同时，医疗保障水平也有明显提高，基金支付比例大幅提高，在保障住院医疗的基础上，逐步向门诊大病保障和普通门诊统筹延伸。
省人力资源和社会保障厅表示，下一步我省将围绕制度建设、参保扩面、保障待遇和管理服务，大力推进和巩固全民医保，实现医疗保障全面协调可持续发展。通过法律规范、政策引导等组织渠道，促进城乡居民进行社会保险登记、积极参保;将重点改革医保付费方式，建立风险共担机制和谈判机制，保证医疗保险稳健运行、可持续发展;加快推进医疗保障的地区统筹、城乡统筹、多层次保障体系统筹;加强基层医疗保险服务平台建设和信息化建设，建立满足职工医保、居民医保、新农合业务经办需要的“大医保系统”全省联网，实现省内异地就医联网结算。
会议对湖南省医疗工伤生育保险管理服务局等21个先进单位、尹铿等99名先进个人进行了表彰。
（责任编辑：徐晨）
