参合农民+150元“起步价” 全免费医疗，桑植医改为何“低调前行”
“我们主要是怕关注度太高”
据湖南在线-三湘都市报8月8日报道 交150元，参合农民就可实现乡镇卫生院住院全报销。这个看似天大的利好消息，近日在国家级贫困县桑植成为了现实。今年8月，桑植县委书记龚明汉、县长刘卫兵、主管卫生的副县长王云、卫生局长陈俊文和他们的同事们，在这个国内并非典型的县域，开始触碰中国改革最艰难的区域医改。34.2万该县农民在全县46个乡镇卫生院住院都能享受全报销政策，一个中国医改的“神话”被传开……
低调 怕关注度太高忌提“全免费”
2011年8月2日，随着一纸《桑植县新型农村合作医疗参合农民乡镇住院全报销实施细则（试行）》（桑政办发（2011）41号，以下简称41号文件）的通知，正式宣告了该县医改到了最实惠的时代全免费。而之前，全国范围内如此大幅度的医改尝试，仅在2009年的陕西神木县出现过，但神木县当时下发的文件则明确为“全民住院实行‘免费医疗“。
记者注意到，这份经过该县政府常务会议讨论通过的文件，尽管所涉内容的实质与神木相似，但表述的字眼既有“全报销”又有“试行”字样，似乎在谨慎地掩盖着什么。
“其实就是全免费，而之所以提‘全报销’概念，我们主要是怕外界关注度太高了。”8月5日，桑植县卫生系统一位负责人接受记者采访时显得小心翼翼：“桑植是国家级贫困县，都说枪打露头鸟，这其中涉及到很多医药系统的潜规则，所以也只敢提‘试行’。”
利好 34万人可享全程免费医疗
然而利好是显而易见的，按照文件要求：桑植县所有参加新型农村合作医疗（以下简称“参合”）的农民，在该县所辖的46个乡镇卫生院住院，交纳起付费150元，报销比例可达100%。
该县卫生局局长陈俊文解读说，这就意味着，一个“参合”农民，如果生病了要住院，那么他只要交150元“起步价”，就可以享受全程的免费医疗，病好之后他签个报销的字就可以出院了，然后医院可以拿着参合农民住院时的花费详单找卫生局“报销”。
据了解，目前该县“参合”人数达34.2万人，“参合”率达92.4%。而实施“全报销”后，这一批“参合”农民都将直接受益。而小病小痛等花费在150元以下的“参合”农民只要到门诊就医即可，也可报销60%。
监管 设门槛费防控过度医疗
而为了防止类似神木县免费初期所出现的住院人数“井喷”及过度医疗的现象，由该县县长刘卫兵任主任的县合作医疗管理委员会和46个乡镇定点医疗机构签订了《桑植县乡镇住院全报销服务协议》，加强对患者入院审查、住院治疗、出院报销等各个环节的监管，对各乡镇卫生院人均住院费、药品比例等项目定期考核，严格奖罚。并且按照患者日均费用和次均费用进行考核，实行基金总额控制，如患者住院日均费用应控制在80元以内，次均费用控制在950元以内。
同时，41号文件要求，对故意拖延时间所产生的医药费、治疗期间与病情无关的医药费、急救车费和空调费，因违法犯罪、打架斗殴、酗酒服毒等所致的医药费，以及住院期间的生活费、疗养费康复费和营养药品费等，不纳入全报销范围。
资料 桑植县财力并非“财大气粗”
桑植县地处湖南西北部，全县总面积3474平方公里，辖39个乡镇（场），总人口47万多人，其中少数民族占88%。自1986年起，桑植县就被列入国家重点扶持贫困县之一，2009年该县农民人均收入仅2314元，而同期湖南省农民人均纯收入已达5000多元，全国农民人均收入也突破了5000元大关。
保证待遇+控制财权+监控服务，桑植医改的核心在于
“院财局管”扼住医疗潜规则
桑植医改能否顺利进行，除了“全报销”这个利好外，关键还在于医院是否愿意为患者提供更廉价、更物有所值的服务。
桑植实施“全报销”之后，利益的核心方46个定点医院的态度成了决定这场医改成败的关键。为此，桑植县又该“如何下手呢”？记者 邹丽娜 实习生 王淑伟
制度 “院财局管”直指“潜规则”
根据调研，该县46个乡镇卫生院及分支机构为骨干、262个村级卫生室为网点的乡镇医疗卫生网络共拥有医疗卫生工作人员1094人，2010年乡镇卫生院药品收入约1000多万，县财政毅然斥资887万元，将“全报销”的医疗定点机构医务人员纳入全额财政拨款事业编制，同时采取绩效考核机制，绩效工资比照公务员津补贴标准执行，确保医务人员的积极性。
但真正让这些医院“老实做事”的或许正在于“院财局管”制度。因为所涉机构“全报销”所发生的费用都必须到卫生局报销，桑植县成立了专门的乡镇卫生院财务核算中心，将“全报销”所涉医疗机构采取收支两条线制度，固定两个账号，所有收入须进入卫生局指定账号，而支出必须经卫生局审核。“这就意味着，医院即使要多赚病人的钱，也变得毫无意义，因为尽管收入的所有权还是归医院，但不合理的费用支出我们是绝不会审批的，相反他们还有被查处的危险。”陈俊文说。而该县主管卫生的副县长王云直指，此举有打破医疗“潜规则”的效果。此外，对于医务人员不按规定开药、擅自提高收费标准、重复检查等现象，也将严厉处罚;病人的投诉也将列入对医务人员的绩效考核之列，被投诉者将被减扣绩效考核待遇。
“保证待遇、控制财权、监控服务这种三位一体的制度，就决定了‘全报销’的医务人员只有一个选择给病人看好病。”陈俊文笑谈。
措施 提质基层确保“看得好病”
实施“全报销”后，乡镇卫生院的医疗质量成了参合农民最为关注的问题。陈俊文告诉记者，几年来桑植县先后投入了5000多万，对全县乡镇医院院舍、设备进行了整体更新，全面提升了医疗水平。
与此同时，三年来，县卫生局对外招聘了79人，全部放在乡镇卫生院。而对于高级职称医师、中级职称医师，分别给予每人每年补助6万、2万元。同时，该县的中医院、人民医院两大县级医院相应科室，都必须对口支援相应的乡镇卫生院。
效果 农民放心入院，井喷暂未现
“40多年前我就患上了肠胃炎，一直拖到现在才敢放心地住院！”8月5日，在桑植县瑞塔铺镇中心卫生院，70岁的彭中富老人和记者一说起“全报销”顿时感动得泪如泉涌。他告诉记者，有一年，他为了筹钱治病，跑到30多家去借钱，才借到了70多元，最后因为医院主动减免他部分费用，才做了治疗缓解了病情。这一次，当“全报销”开始实施，他赶紧交了150元，住进了医院。
记者实地考察三家卫生院发现，自8月3日起桑植乡镇医院正式实施“全报销”起，目前井喷现象尚未出现。但陈俊文告诉记者，目前该县已经做好井喷人数超过一倍的准备。
对比
桑植报销比例超神木
记者对比神木县数据发现，该县从2009年3月到2010年6月实施全民免费医疗制度以来，全县累计报销住院费用1.96亿元，其中乡镇卫生院的报销比例为78.64%，而桑植县的报销比例为【（950-150）÷950】=84.2%，已超过了神木的水平。而相比于2008年神木县16.7亿元的财政收入，桑植县到2009年仅有1.6亿元，两县人口均为四十余万，财政收入相差却达10倍。
基本药物制度+零差率销售+新农合筹资，桑植医改其实可全国复制
“关键看当地领导想不想搞”
在经历陕西神木县“医改”的沸沸扬扬之后，桑植的各级政府，最不愿被记者问及的就是“桑植和神木比怎么怎么样”。但记者发现，天壤之别的经济基础背后，如果说神木县医改依赖的是丰富的煤矿资源所带来的“财政优势”，在全国鲜有可复制性，那么桑植的事实会告诉人们，它是一个可复制的典型样本。
但现实却如同该县医疗系统一位不愿透露姓名的负责人所言：”全免费’医改其实全国都可搞，关键是看当地领导想不想搞”。记者 邹丽娜 实习生 王淑伟
命门 零差率的“基本药物制度”
2009年8月，国家发改委、卫生部等9部委发布了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，这标志着我国建立国家基本药物制度工作正式实施。在桑植县卫生局局长陈俊文看来，这是该县实施“全报销”的命门所在。
他介绍，依据规定，国家将基本药物全部纳入基本医疗保障药品目录，报销比例明显高于非基本药物，降低个人自付比例，用经济手段引导广大群众首先使用基本药物。而随着基本药物制度应运而生的是“零差率销售”制度，国家规定：实行基本药物制度的区域，医疗卫生机构购进药品是多少钱就卖给老百姓多少钱。
桑植是全省最后一批实施基本药物制度的县，在桑植实施“全报销”的46个乡镇医疗机构里，只能使用505种国家、省规定的基本药物，而这些药物，从出厂到老百姓的手上，是完全一致的，否则将被严肃查处，这直接让卫生行业“以药养医”再没有空子可钻。
推手 保证经费的新农合筹资
我国的新型农村合作医疗，即新农合，是世界上覆盖人数最多的一项保障事业，自2003年在部分地区试点，目前已在全国范围内铺开。而落实到桑植县，因筹资水平已达230元，其参合的34.2万农民，已让主管新农合的卫生局有了7873万元之巨的庞大资金。此外，该县新农合资金还有往年结余的800余万元。一笔细账或许能真正揭开“全报销”的奥妙所在：
根据调查，2010年，桑植县乡镇医疗机构住院人数共计15600人，人均住院金额花费为1040元，总额约为1600万元。因此，在详实地调查之后，桑植县在实施乡镇医院住院“全报销”之前，将7873万新农合资金大致做了三部分的划分：即乡镇医院、县级医院、县外医院就医报销各占一份。这就意味着，实施乡镇医院住院“全报销”后，其至少有2600万的新农合资金保障。
愿景 县级医院“全报销”有望实现
对于神木县雄厚的财力，采访中，桑植县的改革者们表示还是很羡慕的。之所以暂时未将县级医院纳入“全报销”的范畴，桑植县主管卫生的副县长王云称主要还是资金存在空缺，但他透露，目前桑植如果实行县级医院“全报销”，资金缺口大约在四千万元左右，而只要明年（2012年）筹资水平达到300元左右，就可实现县级医院全报销。
“我们的改革绝对会成功！因为我们是为老百姓做实事！”王云坦承：“我们县如果改革成功，全国很多县其实都是可以搞的，因为我们县毕竟是国家级贫困县。”
追问 未改革地区大量的统筹资金哪去了
尽管桑植“全报销”的改革已基本明朗，但更突出的问题摆在记者面前。“据统计，桑植县2011年上半年参合农民住院率为4.9%，预计下半年约为6%。”桑植县卫生局一位负责人告诉记者，农民“参合”（缴纳30元）后，各级政府财政补贴（补贴200元）会在当年如数拨付给当地卫生局，但并不代表每个“参合”农民都会生病，这就确保了部分参合农民生病后住院所需的资金。
同时，按国家新农合统筹资金政策要求，全年累积结余不能超过25%，也就意味着这笔资金的75%在当年必须要“花出去”，这就让另一个值得玩味的问题出现在面前：那些有大量农民“参合”却未试行免费医疗的地区，这笔统筹资金到底花哪里去了？
三湘都市报 记者 邹丽娜 实习生 王淑伟
（责任编辑：何映雪）
