鲍勇：五大建议推进分级诊疗制度改革

　　为了解决看病难，大医院拥挤，小医院无人问津的情况，分级诊疗制度得以实施。国家明确要求到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。

　　上海交通大学医学院教授鲍勇认为，当前分级诊疗制度的优势和问题同时存在，也面临着机遇和挑战。优势是国家有明确的政策和路径，同时也有明确的考核体系和指标，各地有比较好的政策和策略；问题是分级诊疗制度顶层设计还有待于进一步完善，在“三医联动”方面还缺乏有力的推动和落实，基层卫生机构在“守门人”的能力方面还有待进一步提高；机遇是“健康中国2030”的国策提出，“健康融入所有政策”即将实现；挑战是老龄化、慢性病、环境污染、健康素养的持续低下等都在促进其变革和创新。

　　为此，鲍勇提出了国家分级诊疗制度的“54321”改革建议。

　　鲍勇指出，“5”就是5定，包括定首诊机构，定医疗保险付费形式，定医疗流程、质量和费用，定公共卫生服务项目，定服务人群。

　　具体来看，一是定首诊机构，要注意的是首诊机构应该不分形式和体制，实施准入制度；不管机构是医院或是社区卫生服务机构，不管是公立医疗机构还是社会办医疗机构，经过考核和准入达到要求就可以承担该重任。

　　二是医疗保险费用的确定要考虑付费形式，即是按照项目付费还是按照病种付费，同时要考虑付费比例，就是在不同的医院（社区）就诊要有不同的报销比例。

　　三是医疗流程、质量和费用要界定，不管在医院还是在社区卫生服务中心，都应该按照临床指南实施临床路径诊断和治疗，同时保证质量，尽可能按照“DRGs”付费。

　　四是公共卫生要界定服务项目，在界定服务项目的基础上，对每一个项目进行流程化管理，同时进行绩效评价服务。

　　五是服务人群的界定，确定的服务人群可以按照两个方面进行试点，一是按照行政区划，即利用行政人口的划分开展服务，例如在城市以街道办事处的区划开展工作；二是可以按照服务的可及性开展服务，例如可以利用15分钟服务圈进行区划开展工作，该服务的支付方式可以“按照人头服务支付费用”。

　　鲍勇说，“4”就是四方付费，包括政府要提供公共卫生经费、保险机构付费、医疗机构付费、个人方付费。

　　在四方付费方面，一是政府要提供公共卫生经费，公共卫生经费的数量要先论证公共卫生的项目，在此基础上要进行公共卫生服务项目的流程化研究，然后制定费用的标准。同时政府支付基本医疗费用。

　　二是保险机构付费，这是关键环节，不仅要测算数量，更重要的是确定保险付费的起付线、共付线和封顶线。

　　三是医疗机构付费，即医院（社区）进行付费是增加机构费用意识，当一旦采取政府购买服务的方式，同时又有总额拨付的形式，经费的控制是非常重要的，实施首诊医院（社区）进行在一定的情况下付费有助于经费的控制。

　　四是个人方付费，主要目的是增加个人费用意识，要告诉人们，政府在医疗方面不能全部免费，自己要支付一定比例的医疗费用。

　　鲍勇表示，“3”就是三方监督，包括政府监督、居民监督和社会（第三方）重点评价机构服务的反应性和信任度。

　　在三方监督方面，一是政府监督，重点在机构的介入监督，机构的运行监督和机构的产出监督，比如在反应性方面，政府要监督机构的第一时间救助病人的能力。二是居民监督，关键是在满意度和信任度方面，社区居民在获得服务后的感受是该机构可持续发展的关键。三是社会（第三方）重点评价机构服务的反应性和信任度，特别在“以人为本”的流程化服务方面是否合理和和谐。

　　“2”是双向转诊，首诊机构和综合性医院双向转诊重点要考虑政策、制度和形式三个方面。

　　鲍勇指出，“1” 是“一个目的”，就是实施健康管理。

　　健康管理是基于管理理论和新健康理念对社区（生活和功能社区）健康人群、疾病人群的健康危险因素进行全面监测、分析、评估、预测、预防、维护和发展个人和家庭技能的全过程。

　　他认为，实施社区健康管理是变被动的疾病治疗为主动的健康管理质的飞跃。社区健康管理将健康管理的基地扎根社区，具有提高社会公平性、发扬社区能动性、最大力度解决民生问题的全方位优势。

（责任编辑：陈加勇）