7月20日，北京市启动医保付费改革试点，选取北京大学第三医院、人民医院、友谊医院、朝阳医院、宣武医院、天坛医院等6家定点医院率先启动“按病种分组付费”试点工作，成为全国首个推行按病种付费的地区。下月起，全市参保医疗保险病患在以上6家医院住院时，都将以这种新方式来结算医疗费。
接受中国经济时报记者采访的相关专家指出，“按病种付费”推进医保付费制度改革既符合国家政策要求，也是未来全国医保制度改革的大势所趋；其核心价值在于从院方自身着手遏制、杜绝高价诊疗行为，进而对其产生机制监督作用。
病种付费 广受认可
所谓按病种分组付费，即指根据患者年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等多种因素，将诊断、治疗手段、及医疗费用均相近的住院患者，分入若干病组予以定额付费的医保结算方式。
一直以来，我国医疗付费机制中占主导地位的是按“项目付费”制度，即根据医疗机构诊疗中所提供项目进行后付费的制度，此种“后付制”的优点是操作方便，但与医疗机构的收入直接挂钩的特点，被公认为推动医疗费用不断冲高的原因之一。
“以病种付费的方式改变了原有的收费模式，对诊疗行为有着客观的约束力。”北京大学公共卫生学院卫生政策与管理学系教授陈娟对本报记者表示，按病种付费也是国际上公认的比较科学合理的收费模式，且能够遏制、杜绝诊疗过程中出现的“费用追高”现象。
据了解，作为我国医疗改革的重要内容，医保付费制度改革一直受到国家关注，且早已明确了以病种付费的改革方向，今年4月8日，国家发改委、卫生部共同下发《关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知》，启动了全国范围的按病种收费方式改革。
早在1993年就已经开始按病种付费制度研究的北京市此次率先迈出改革步伐在全国有着显然的示范效益。陈娟认为，约束机制的建立有利于医保费用支出安全，可以高效利用医保基金，合理分配利用医疗资源，杜绝大处方、重复检查等不规范的诊疗行为。
评价、监督体系保障制度实施
按照推行病种付费制度的国际管理经验，此种“打包”付费的推行可能带来诸如医生诱导患者住院、手术、分次诊疗赚取不正当利益、节省成本降低医疗服务质量、甚至拒绝危重病人入院等行为。
就此，国家有关规定明确“建立病种收费评价体系和监督机制”以加强诊疗行为监管，在合理控制医药费用的同时，促进医疗机构提高服务质量及服务效率。
北京市卫生局副局长邓小虹表示，在设计此项付费制度的同时，北京已组织了多方专家制定了对医院医疗质量的监测指标，并制定了相关数据库就实施病种付费后的医院收治病人、诊疗水平、轻重病人比例的前后进行对比，对收治重症患者比例大幅下降的医院将实施重点监测。
据介绍，定点医院违反医疗常规及医保规定的，所发生的医疗费用医保基金将不予支付，并将按规定进行行业通报、严肃处理。陈娟表示，只有建立一个成熟的评价与监督体系，才能够保障病种付费制度的顺利实施。
“保障具有‘约束力机制’得以发挥作用的体系完善与否决定了约束力的发挥程度。”国家行政学院教授李拓对本报记者表示，医保付费制度改革同样改变了原本存在的“医院及医保部门的多方利益”，也需要多部门重新适应，并密集配合改革措施的推进。
另据记者了解，对于按病种分组付费，最重要的就是“医疗费用定额”的明确，北京市的定额标准将以“上一年同一病组的社会平均医疗费用”作为支付标准，并将根据本市医疗市场的客观发展规律，以及医保基金的承受能力等多方面因素定期或不定期进行调整。
