走进广西壮族自治区南宁市隆安县那桐中心卫生院，映入眼帘的是一片繁忙的景象：医护人员热情地招呼着病人，候诊的人接连不断，高峰时期，有些患者只能坐在病房外的凳子上打点滴。
那桐中心卫生院是广西第一批实施基本药物制度的基层卫生院，从2010年2月28日开始，该院实行基本药物零差率销售。改革后，那桐镇那元村村民黄女士最直接的感受是药价下降了，给儿子发烧咳嗽打一针消炎药，去年要花七八十元，今年只要三四十元了。
对医院而言，药品销售的这部分利润被改革掉以后，无疑会造成其业务收入的大幅下降。但是那桐中心卫生院公布的一组数据却让人有些出乎意料：通过对比2010年和2009年3月～12月的同期数据，在实施国家基本药物制度后，该院人均门诊费用下降了19.5%，门诊人均药品费用下降了31.8%，人均住院费用下降了6.9%，但业务收入却比2009年增长了44万元，增幅为5.4%，门诊人次数也增加了14.4%。“三降两升”的背后到底发生了什么？
改革革到了医务人员自己头上
“医改是世界难题，而且也是个新课题，基本药物制度改革推行后，我们原来估计到会有影响，但没想到影响会那么大。”分管医改工作的广西壮族自治区副主席李康告诉中国青年报记者，改革前药品销售收入在原来的医疗收入中大概占40%，但2010年2月实行药品零差率销售后，原来以药补医的机制被切断了，这导致参加试点的医疗机构刚开始时感到极不适应。
桂林市兴安县湘漓镇卫生院院长唐亚军就曾经历过这种阵痛。该院的业务报表显示，2009年3月～8月药品销售收入为64万元，而2010年同期药品销售收入为40.6万元，同比下降了36.5%。“以前卫生院有600多种药，患者来就诊，想要什么药基本都有。但改革后，要严格按照国家规定的307种基本药物为群众进行诊治，进货价多少就卖多少，老百姓得实惠了，但医务人员的工资马上就少了几百元，而且卫生院的运行也出现了困难。”唐亚军说。
自治区发改委副主任韩庆东对医改推行之初的情形记忆犹新，改革的最初两个月，广西的一些基层医疗机构出现了波动。在财政补偿和新增药品目录没到位的情况下，不少基层医务人员产生了对医改的怀疑——改革是不是革到自己头上了？
“医改要达到两个目标：一方面减轻老百姓负担，解决其看病贵看病难的问题，另一方面又不能打击医务人员的积极性，这两者似乎有些矛盾。”韩庆东表示，“要解决好这个矛盾，寻求一个平衡点，就需要我们采取很多措施，出台很多政策办法，只有进行综合改革才能解决这个根本问题。”
为此，自治区财政厅及时与区直有关部门研究出台了国家基本药物零差率销售补助办法。自治区财政厅总会计师范世祥介绍，广西建立了由财政专项补助资金、新型农村合作医疗基金、城镇基本医疗保险基金组成的三位一体的多渠道补偿体系。同时，还出台了乡镇卫生院人员基本工资保障办法，将实施国家基本药物零差率销售地区的乡镇卫生院实有编内在职人员和规定数量的后勤服务人员纳入政府补助范围，其基本工资实行财政全额负担。
定编定岗不定人打破铁饭碗
用范世祥的话说，医改工作开展这段时间，是自治区财政投入力度最大的时期，“此前财政投入从没这么大方过”。据了解，2009年、2010年广西全区医疗卫生支出分别为116.1亿元和163.9亿元，分别占当年一般预算支出的7.2%和8.2%。这两年，自治区政府对医疗卫生支出投入增长率均达到41%。
然而，财政的大力投入实现了“保基本”的目标，却不能从根本上解决“强基层”的问题。长期以来，基层医疗深受专业人员匮乏和非专业人员过剩问题困扰，整体医疗水平不高，老百姓普遍感觉看病难。其中，编制问题长期困扰着基层卫生院，以致难以引进人才、优化结构。
那桐中心卫生院院长农田同告诉记者，以前他最苦恼的就是留不住年轻人。有一年，院里来了一批区内名牌医科院校的本科生，为了留住他们，卫生院不仅为他们提供免费住房，而且待遇也按正常的给，赶上有进修机会也都会优先安排给他们，但即使这样，这些重点培养的年轻人进修回来后，一遇到其他地方要人，就走了。走的理由无一例外，就是这里给不了他们编制。
对于事业单位来说，编制是岗位设置、核定收支和给予财政补助的依据，但双轨制实行时，各单位“拿钱的不干事，干事的不拿钱”的现象普遍存在。自治区人力资源和社会保障厅副厅长刘建宏在走访乡镇卫生院时发现，编内编外人员的待遇差别非常大：编外人员月收入低的只有五六百元，甚至还有两三百元的，而编内人员则有两三千元，“这是严重的同工不同酬”。
为了改变传统用人方式，必须妥善解决大量工作人员“在编不在岗”、“在岗不在编”的难题。广西按照“定编定岗不定人”的思路，在科学核定编制的基础上，实行“按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理”。不管是编制内还是编制外的人员，改革后一律竞聘上岗、全员聘用，建立起人员“能上能下、能进能出”的用人新机制。
“当前事业单位改革总的方向就是从固定用人向合同用人转变，打破铁饭碗。”刘建宏副厅长表示，医改启动后，原来建立在以药补医机制上的管理体制、人事制度、分配制度等等失去了存在的依据，因此涉及机制的深层次改革得以在公共卫生领域和基层医疗机构先行一步。
身份管理转变为岗位管理
兴安县湘漓镇卫生院院长唐亚军觉得，院长的位子并不好坐。困扰他的不仅有卫生院在发展建设过程中所欠下的债务问题，而且还有对员工的管理问题。
2010年9月一场以全员聘用、竞聘上岗为核心内容的人事制度改革在这个小小的基层卫生院刮起了一阵旋风。按照《广西乡镇卫生院机构编制管理暂行规定》，湘漓镇卫生院编制数由原来的24个增加到2010年的55个。所有这些编制对应的技术人员岗位在全院公示后进行公开竞聘，民主测评，最后签订聘用合同并组织上岗。
“改革使得人才管理从过去的身份管理转变为现在的岗位管理，医务人员如果工作不努力的话，以后可能就不能再竞聘上岗了。”唐亚军说，有了公平竞争的环境，大家的干劲儿更足了。
乡村医生郭能从2009年12月调入湘漓卫生院工作，但一直没有编制。在这一轮的公开竞聘中，他通过竞争上岗入了编，由“杂牌军加入正规军”，这让他感觉“比以前更自信，离梦想更近了”。
隆安县那桐中心卫生院的医生黄岚（化名）告诉记者，院里一共有150多个职工，在编的才80个，不管是哪个岗都有可能被人家争，如果不好好做，下一回可能就下来了，竞不上了。由于实行竞聘上岗，竞岗时包含群众测评的项目，她和身边的同事对待患者的态度更好了，工作的积极性也更高了。
农田同认为，打破了旧有的人事制度，发挥了改革的激励作用。确定绩效工资后，院长可以根据大家的工作完成情况，将医院医疗业务收入的一半，拿出来进行分配，让职工在收入上拉开档次。医务人员提高了服务质量，使得门诊人次数和住院人次数都有所上升，所以虽然药品销售收入降低了，但医院的整体业务收入却提高了。
2010年对全区15个抽样试点县的调查显示，实行综合改革后其门诊次均费用、住院日均费用比上年下降13.9%、10.3%，门诊量上升17.23%，基层医疗机构总收入增长25.53%，实现了人均门诊费用、住院费用、基本药物价格下降，门诊量、业务收入上升的“三降两升”。以药养医现象得到遏制。
据介绍，广西先后分三批，在全区基层医疗卫生机构中推行岗位设置管理和全员聘用制度。截至目前，共有968个基层医疗卫生机构完成了岗位设置、竞聘上岗和合同签订工作，同时一批未聘人员得到妥善安置。
自治区人力资源和社会保障厅副厅长刘建宏表示，通过人事制度改革，一大批长期编外聘用人员与单位签订了正式聘用合同，与原来的编内人员一样领到了财政补助的基本工资；一些编外聘用人员通过公平竞争，聘任到较高等级的管理和专业技术岗位；每个单位预留10%的岗位，为今后吸纳优秀大学毕业生创造了空间。更为重要的是，形成了“能上能下、能进能出”的新机制，对调动医务人员积极性和人才队伍结构优化，具有十分深远的影响。本报记者 谢洋
