杭州余杭高价回购卫生院 凸显以药养医困境

　　7年前，余杭区政府将下属所有乡镇卫生院，作价7584万元抛售予民间资本经营；7年后，政府又以近3个亿的价格悉数收回。

　　当初抛售，是因为乡镇卫生院普遍亏损，员工吃大锅饭，人浮于事，而有着工业产值500多亿的地方政府又对其投入不足；如今收回，是因为卫生院民营化后，以药养医泛滥，民怨沸腾，且卫生部医改要求：每个区县必须要有公有的卫生院。

　　采访中，郭清教授表示，希望余杭医改在走完这个圆圈后，当地政府能明白医疗卫生还有它的公共属性，尤其是对于公民的预防保健，政府必须花钱，必须承担这个责任。如此，这个圈才不白画。

　　余杭乡镇卫生院的回购行动自2008年12月开始，历时21个月。

　　至今年9月30日，最后两家愿意归队的卫生院与镇政府签下回购协议，至此一度放归民营的28家乡镇卫生院，全部被收回。

　　约半个月后，新华社发布消息，认为余杭医改7年路值得反思，而引起普遍关注。

　　10月28日，余杭区“市民之家”大厦5楼，卫生局局长办公室，局长黄国林掩上门，拒绝采访，一边说“该讲的我都讲过了，再没什么好说的”，一边匆匆离去。

　　浙江省卫生厅农卫处一位副处长很能理解黄国林的心情。他说，报道余杭医改等于在揭别人的痛处。

　　经济强县，卫生院普亏

　　2001年余杭财政收入12亿余元，投入卫生院90万，半数以上卫生院亏损，成为将其抛售原因

　　朱盛珍现在是黄湖镇社区卫生服务中心主任。据她介绍，七年前抛售卫生院的那次改革，诱发因素是当年乡镇卫生院的大面积亏损。2002年时，余杭半数以上的区属卫生院都处于亏损状态。

　　朱盛珍是1998年中专毕业后，来到黄湖镇乡镇卫生院的。当时，院里共有医务人员19个，最高学历就是中专，而大多数员工则转自赤脚医生。

　　在朱盛珍记忆中，当时卫生院基本没什么医疗设备，只有一台显微镜，一台最普通的X光机，一台九导联心电图机，“这些设备还都是对口支援的大医院更新后赠送的。”

　　卫生院连年亏损，还在吃大锅饭，普通医务人员一个月900元上下，即使这点钱也会拖延，“经常这个月工资，要过上两三个月才会发下来。”

　　这不是黄湖镇卫生院一家遇到的问题。

　　徐步云，余杭区卫生局局长，他在一份“卫生院改制绩效评价”中中统计，余杭区共有29家乡镇卫生院。2000年，有11家出现亏损，到2002年15家亏损。余杭地域差异东西部明显，西部山区乡镇卫生院亏损最为严重。

　　在这篇文章中还显示，当时余杭区财政用于卫生院房屋改造、设备购置等集体补助经费，每年90万元。

　　“股份制改革前，乡镇卫生院自负盈亏，每年就几万元的补助，用于职工的人头费，勉强过日子。”原黄湖镇卫生院院长沈增福回忆说。

　　而余杭并不是没钱投入卫生院，它是著名的鱼米之乡、丝绸之府，改革开放后，多次跻身全国百强县。2001年，余杭财政收入为12.81亿元。2003年，余杭区工业产值577亿元，列全国综合实力百强县(市、区)第20位。

　　“政府有钱并不意味着一定会投入公共卫生。”杭州师范大学副校长郭清说。

　　郭清是新型农村合作医疗专家技术指导组专家，从1986年开始，从事农村初级卫生保健研究。他认为，当时政府对公共卫生投入不足，是因为没把基层卫生真正当作一项民生工程。

　　“顶风”抛售卫生院

　　杭州市卫生局反对卫生院民营化，担心改制后其无法承担公共卫生职能；余杭依旧将其“抛售”

　　时任余杭区卫生局局长的徐步云记得，卫生院股份制改革是在2001年。

　　改制前，余杭曾派出官员到省外的宿迁和省内的温州、萧山等地学习考察。宿迁已于2000年将乡镇卫生院全部推向市场，并以价格取向为主，“谁出价高谁得”。 温州医改则推行卫生局内部持股。萧山医改，只把部分乡镇卫生院民营化。

　　为避免出现宿迁医改中的“屠夫办医院”现象，余杭医改规定，卫生院只卖给卫生系统内的专业人士。

　　“一方面想减轻包袱，另一方面也想盘活资源。”余杭卫生局长黄国林此前受访时曾这样解释当初的改制动机。

　　当时也有反对声音。原黄湖镇卫生院院长沈增福就是当初为数不多的公开反对者之一。

　　“卫生局开会，我就好几次公开质疑说，卫生院股份制肯定搞错了。”当时29家卫生院，只有2家反对股份制改革，沈增福还曾写信给浙江省卫生厅，表达不同意见。

　　沈增福说，当时反对，主要有两点考虑，“卫生院搞股份制将增加老百姓看病的经济负担”；“股份制改革少数人赚钱，大部分人降工资”。

　　杭州市卫生局办公室负责人告诉记者，余杭当时医改，市卫生局也是反对的，因为当时就已考虑到改制后的民营卫生院是否还能承担预防保健、慢性病管理、卫生监督等公共职能。

　　这名负责人说，但由于卫生系统在行政上不是垂直管理，所以对区卫生局只有业务指导，而区卫生局人财物又由区政府解决，所以最终也无法阻止余杭区“抛售”卫生院。

　　2001年，余杭医改大幕开启。

　　据区卫生局的评估测算显示，全区29家乡镇卫生院的核定总资产为8400万元，负债3355万元。最终，这些卫生院以总共7584万元的作价，转给系统内人士经营。

　　这次溢价出售，使乡镇卫生院的资产实际升值了50%。除去职工身份置换、退休人员剥离和住房补助的费用，余额由区、镇两级政府各自持有50%，并以此建立了农村卫生发展资金。

　　为什么富有的余杭要“抛售”卫生院？郭清说，因为当时的宏观经济背景就是要走市场经济，并认为医疗卫生机构也要走市场经济。

　　国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》(中发[2002]13号)就提出，要推进乡镇卫生院改革，对乡镇卫生院进行资源重组和改制，探索搞活卫生院的多种运行形式，建立起以公有制为主导、多种所有制形式共同发展的农村卫生服务网络。

　　郭清说，当时政府没有意识到，基层医疗完全市场化后究竟会带来哪些问题。

　　卫生院看病比大医院贵

　　改制后卫生院一盒胃药比区属医院贵近20元，以药养医泛滥，且少有人再执行预防保健

　　卫生院民营化后，并没有马上暴露出问题。相反，余杭医改在经济层面上还取得了显著效应。

　　2004年，改制后仅一年，亏损的乡镇卫生院只剩下了两家。统计报表显示，29家卫生院的业务总收入达到10102.6万元，比2000年增长54.5%。

　　朱盛珍回忆说，黄湖镇卫生院在2003年11月完成改制，总资产评估价为260余万元，当时所有员工都持股，共同承担风险，业务骨干多一点，普通职工少一点。她持4股，每股2.65万元。

　　改制后，黄湖镇卫生院的硬件投入开始增加，股东们凑资18万，添置半自动生化仪、半自动血球分析仪，血糖仪等常规检查设备。卫生院员工的积极性和医疗业务量均有明显上升。

　　当一些卫生院扭亏为盈后，问题也接踵而至。

　　余杭虽然出台文件，规定卫生院改制后，仍属非营利性医疗机构，但是股东为了利益最大化，“以药养医”非常泛滥，而且比区属医院更严重。余杭区卫生局党委书记王伟明介绍，区属医院虽然也存在以药养医，但区属医院的药价被规定不得超过进价的15%。而乡镇卫生院药价执行的是最高限价。

　　比如，奥美拉唑(一种胃药)，当时卫生院按物价局的最高限价销售，40元/盒，药店售价只要20多元。

　　王伟明说，后来出现这样一种现象，去大医院看好医生，药价反而低，费用反而便宜；去乡镇卫生院，小医院看病，费用反而更贵。

　　改制后的乡镇卫生院，药品收入占总收入的比例越来越高。2004年，余杭全区卫生院药品收入占业务收入的比例高达78.21%。

　　博陆镇卫生院的公告栏上显示，该院今年6月的总业务收入为131.59万元，其中药品收入为99.08万元，药占比为75.3%。

　　并且，改制前，杭州市卫生局担心的问题也出现了，乡镇卫生院的保健防疫、计划生育宣传等公共卫生职能被严重削弱了。

　　沈增福说，乡村慢性病管理、农民健康档案等公共卫生项目，每次院里都是应付一下，就几个乡村医生下乡搞一搞，卫生院的医务人员都不下乡了。

　　沈增福说，原因很简单，公共卫生项目不赚钱，没有利润，医务人员下乡去了，卫生院就没人看病了，就没有收入，影响效益。

　　郭清认为，卫生院的公共职能和其市场化属性，两者本身就是相悖的。公民预防保健工作做好了，病人就少了。而市场化的卫生院当然希望病人越多越好。

　　花费近3亿悉数收回

　　浙江省政府要求：一个乡镇必须要有一所政府所属卫生院，余杭借机将卫生院全部购回

　　乡镇卫生院民营化后，虽然依仗“以药养医”，经营一度有所好转，但好景不长。改制初，亏损卫生院只有2家，随后亏损卫生院逐步接近10家。

　　据余杭区卫生局党委书记王伟明介绍，余杭卫生院约1/3实现了盈余，1/3持平，另1/3亏损。亏损卫生院大多位于相对偏远、经济发展水平较低的地区。

　　黄湖镇卫生院地处杭州西北山区。原黄湖镇卫生院院长沈增福回忆，后来患者就不在医院配药，他们来卫生院看病后，拿着处方到药店配药。

　　到了2007年，宏观政策环境也发生变化。

　　浙江省政府下发“69号”文，对创建卫生强区县要求：一个建制镇乡必须有一所政府举办的社区卫生服务中心。

　　“省里有要求，再加上暴露出的这些问题，区政府决定把卖出去的卫生院再买回来。”余杭区卫生局一位负责人说，但买回来和卖出去同样不容易。

　　余杭的再次医改从2008年开始。

　　2008年9月，余杭区确定改制方案，政府全资购回卫生院股权，并依据投资金额给予一定的利息补偿和15%的投资补偿。

　　今年9月30日，共有28家乡镇卫生院和余杭政府签了协议，协议价一共耗资2.78亿元，除了当初的成本，还包括1.19亿元的投入。

　　对于这买进卖出的巨大资金缺口，有舆论质疑，是否存在国有资产流失。王伟明解释说，这都是来自还本付息以及15%的补偿。

　　乡镇卫生院的投资者并不认为价钱过高。

　　径山镇卫生院院长褚洪连说，2003年，他和7位股东一共投入了300万元，后来几年追加投入200多万元。这次政府全资购回他们的股权，并加上15%的增值，总共一次性给了600多万元。

　　原仓前镇卫生院院长陆洪品和原崇贤镇卫生院院长李建荣都表示，“2003年，如果我们把7500万投进房市的话，不要说3个亿，现在7个亿都有了。”

　　王伟明告诉记者，此前政府还考虑引入第三方评估机构，对卫生院资产进行评估，按评估价收购，但最后没选用这套方案。

　　他解释说，因为那样复杂性很大，操作很困难。经过7年的发展，29家改制卫生院资产都有升值，但东西部、城乡地域差异很大，升值规模也不同，政府如果搞第三方评估，不太现实。

　　“当然，政府这样做也是为了省钱。”余杭区卫生局一位负责人说。

　　回购是否等于公益？

　　回购后一些弊端已有出现，专家认为，政府要履行公共卫生职能还可选择其他手段

　　黄湖镇卫生院是第一家“归队”的卫生院。它在2008年12月31日与黄湖镇签订回购协议。

　　黄湖镇卫生院被回购后做的第一件事就是降药价。比如，看感冒，股份制时，一个处方要120元~130元，回购后，一个处方降到70元~80元。

　　朱盛珍回忆说，2009年初，周边乡镇卫生院还在实行股份制，因为黄湖药价下降，所以曾出现过村民“跨镇看病”的现象。

　　原仓前镇卫生院院长陆洪品说，这也是大多数卫生院愿意被回购的原因。

　　“如果搭不上这班改革的车，不回去，以后和公立卫生院竞争，他们搞基本药物制度，实行药品零差价，我们民营卫生院还怎么生存下去？”陆洪品说。

　　“卫生院被回购后，角色也在发生改变，”朱盛珍说，以前是坐在办公室等病人，现在则是上午看病，下午下乡。现在政府规定：预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导，六大块都要在卫生院完成。

　　回购后，余杭区政府将卫生院改名为社区卫生服务中心，并加大了投入。

　　按照计划，这些卫生院回购后，将成为财政全额拨款、“收支两条线”管理的社区卫生服务中心，并通过竞聘重新确定管理层。

　　余杭区将按“每万名服务人口配备13-15人、每床位增加0.7名编制”的省级标准核定编制，并投入约4亿元用于社区卫生服务中心的硬件建设，高标准配备彩色B超等健康体检“六大件”。在软件方面，政府承诺每年增加人均6000元的人员经费，并对本科及以上学历的专业人才给予补助。

　　回购后，行政管理手段的弊端也有所显现：某卫生院此前一年的电费才1万多元，现在仅一个月就要1.2万元。

　　而在北京大学政府管理学院教授顾昕看来，政府要履行在公共卫生和基本医疗方面的职能，并非只有全面接管医疗机构这一个选项。

　　“比如可以改革支付方式，允许农村患者自由选择卫生院，将公共卫生经费与新农合捆绑，促使乡镇卫生院之间良性竞争，提高医保资金的使用效率。”

　　郭清认为，无论如何，今天将卫生院买回来还是好事。因为政府看到了应该干什么，应该承担什么，细节管理上可以再做调整。

　　王伟明表示，余杭正在探索制订绩效考核制度，以规避回购后的卫生院养懒人、不做事的担忧。

（责任编辑：阿财）