2015年广东全省将实现大病医保全覆盖

　　随着日前中国人寿成功中标广州市城乡居民大病医疗保险采购项目，广东全省实现城乡居民大病医保覆盖已走完了最后一步。

　　据悉，按政府对大病医保的推进计划，覆盖广州的大病医保将于明年1月1日出台，将统一城乡居民医保，届时城镇居民医疗保险、新农合将合并为城乡居民医保，有470万参保人群可实现城乡居民医保基本医疗待遇给付经办整合工作。

　　不过，参加了职工医保和享受公费医疗的市民将不能再次参加居民大病医保，此外，有条件的市民可在大病医保的基础上，额外增加商业重疾险的配置进行补充。

　　最高报销18万元

　　根据广州市政府网站公告显示，广州市城乡居民大病医疗保险采购项目已由中国人寿保险股份有限公司广东省分公司中标，目前正处于公示阶段。

　　根据公告内容，待公示结束之后，这笔预算3.84亿元、为期三年的城乡居民大病医疗保险项目，由中国人寿承办，保费标准28.6元/人每年，盈利率4%、亏损率4%。

　　按政府对大病医保的推进计划，上述覆盖全广州的大病医保将在明年1月1日出台，将统一城乡居民医保，届时城镇居民医疗保险、新农合将合并为城乡居民医保，有470万参保人群可实现城乡居民医保基本医疗待遇给付经办整合工作。

　　所谓的城乡居民大病保险，就是从医保基金划拨资金向商业保险机构购买大病保险，对参保人患高额医疗费大病、经基本医疗保险报销后需个人负担的合规医疗费用给予“二次报销”。

　　值得注意的是，此次广州城乡居民医保办法适用对象为大中专院校、中小学校的全日制在校学生;以及具有本市户籍且未参加职工社会医疗保险的城乡居民，包括未成年人(未满18周岁的非在校学生)、灵活就业人员、非从业人员以及老年居民。

　　这也意味着，尽管大病医保涵盖了城镇居民260万人，农村居民210万人，但是参加了职工医保体系或者享有公费医疗的群体则不能再次参加大病医保项目。

　　此外，据了解，在一个城乡居民医保年度内，大病医保年度累计支付最高限额为12万元。同时，大病医保还建立了激励机制，如参保人连续参保2年以上、不满5年的，最高支付限额另行增加3万元，即15万元;连续参保满5年的，最高支付限额另行增加6万元。即如果参保人连续参保满5年，则参保人在享受城乡居民医保待遇的基础上，最高能享受大病保险待遇达18万元。

　　目前大病医保可保障的22 类大病，包括儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌，儿童苯丙酮尿症和尿道下裂。

　　大病医保实施方式多样

　　近年来，我国几大保险公司在参与社会医疗保障体系方面，作了大量的探索和创新，其中有两种较为成功的模式：保险合同模式和委托管理模式。

　　其中，“湛江模式”、“太仓模式”是保险合同模式，即利用社保基金向商业保险机构购买大病保险，各方权利义务由保险合同来约定。而“江阴模式”和“洛阳模式”是第三方委托管理模式，政府委托商业保险机构对医疗保险基金进行管理和运作，商业保险机构收取管理费用，但不承担风险。

　　据卫计委统计，截至2014 年5月底，农村居民大病保险试点工作已覆盖全国50%以上的县(市、区)，其中，山东、天津、吉林、甘肃、青海等省市已在全省范围内推开大病保险工作并实行省级统筹。

　　从这些地区来看，大病保险试点主要采取委托商业保险公司承办的工作机制，部分承办大病保险工作的商业保险公司，同时承担了新农合基本业务的经办服务工作，从而实现了新农合经办和大病保险承办的全流程服务。

　　就广东而言，各地开展大病医保的模式多为保险合同模式，不过承办方式较为灵活，有保险公司单独承保、同一集团各自承保和不同公司以联合体形式承保等多种方式。如中国人寿承保汕头、江门、河源等3个地市，韶关、阳江则是由中国人寿和平安养老共同承保。

　　2013年，广宁县五和镇横岗村村民冯水先，被检出患上了“马凡氏综合征”，并进行了“换心瓣”手术，全家因此背上了39万多的债务，其中符合基本医疗规定的医疗费用35万元。

　　治病结束后，冯水先在当地社保局报销了基本医疗7万元，个人自付28万元，然后承保当地大病医保的中华联合保险为其报销了18万元，赔付比例达到64%，大大地减轻了冯水先的家庭负担。

　　“肇庆市实施大病保险以前，城乡居民每人每年缴50元，但住院最高报销限额只有11万元，全部由社保局来支付。”广东省保监局相关负责人接受记者采访时表示，但在2013年实施大病保险之后，虽然每人每年依然缴纳医保费50元，但每年最高可报销住院医疗费用就可升至25万元;除了住院的医疗费用，还有16个病种的门诊费用也可按规定限额报销。

　　专家表示，尽快实现大病医保的“全民”覆盖并逐步提高报销比例，将会明显改善群众“看病难、看病贵”以及“因病致穷”等现象。截至2014年上半年，广东已有湛江、江门、清远、汕头、云浮、肇庆等17个地市开展了大病保险或完成招投标工作，承保人数5708万人，实现保费4.7亿元。

　　对商业保险机构盈收贡献不大

　　8月13日，国务院发布关于加快发展现代保险服务业的若干意见，提出要充分发挥商业保险对基本养老、医疗保险的补充作用，按照全面开展城乡居民大病保险的要求，做好受托承办工作，不断完善运作机制，提高保障水平。

　　无疑，商业保险的补充和市场化运营，将提高现行医保基金运行效率，从而提高患者医疗支付能力。而在这方面，目前最为明确且正在推进的就是商业保险参与大病医保。

　　业内人士指出，2014年我国医改的目标是城镇居民和新农合住院费用报销比例分别达到70%以上和75%左右，目前新农合报销比例不足60%，城镇居民不足 70%，而大病医保成为提高报销比例的重要手段。

　　从历史数据来看，大病医保在大病领域，通过近20元筹资，能撬动10%左右的报销比例提升，未来在报销比例提升的目标压力下，大病医保制度安排还将会逐步从大病向普通病种过渡。

　　“虽然目前我国城乡居民参加三项基本医保人数已超过13亿人，覆盖率也达到了95%以上，但由于基本医疗保险的保障水平较低，民众患大病发生高额医疗费用后(特别是大病治疗往往超过基本医疗保障的最高限额)个人负担仍比较重，‘因病返贫现象’仍然比较突出。”一位保险业内人士告诉记者，因此加快开展和推广城乡居民大病保险意义重大、影响深远，有利于健全多层次医疗保障体系，推进全民医保制度建设。

　　目前，大病医保在产品类别上属于医疗费用型保险，保险期限为1年，盈利模式类似财产保险，盈利的主要影响因素包括综合成本率和投资收益率。根据机构测算，基于大病医保保费收入136亿元，综合成本率98%，投资收益率3.0%，偿付能力150%的假设下，2015年大病医保可贡献净利润约4.1亿元，利润率约为3%。

　　有保险人士指出，虽然短期内大病医保对于商业保险机构的盈收贡献并不大，但商业保险机构主要看中的是大病医保的协同效应：拓展客户资源、收集医疗理赔信息、与当地政府和医疗机构建立良好合作关系、促进商业保险销售等。

　　大病医保将是撬动商业医疗健康险市场的最重要工具。而且，随着一系列有关医疗卫生体制改革文件的颁布，为商业保险参与社会医疗保障体系建设提供了广阔发展机遇，利好中国保险行业的长期发展。保险机构、医疗机构和社保机构之间建立有效的数据共享机制，医院建立更加透明合理的医疗服务价格构成机制，解决商业健康保险的定价难题和医疗风险管控难题，是商业健康保险能够大规模发展的基石。

　　大病医保知多D

　　大病保障的保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人;保障范围为城乡居民大病患者在基本医疗保障的基础上(即完成基本医疗报销以后)发生的高额自付医疗费用;保障水平：以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%;按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。

　　资金来源方面，从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。

　　采用政府主导，商业化运作的模式。具体承办模式方面，将由地方政府卫生部门等各部门制定大病保险基本政策要求，并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏，并遵循收支平衡、保本微利的原则。

（责任编辑：邱天华）