人保健康完善多层次医疗保障体系

　　保险扶贫已经成为保险业的社会责任与担当。目前，各家保险机构也在探索更加有效地扶贫方式。

　　近年来，人保健康逐步建立困难群众大病补充医疗保险，解决困难群众因贫看不起病、因病加剧贫困问题，与基本医疗保险、大病保险、医疗救助的无缝对接，完善了多层次的医疗保障体系。

　　人保健康负责人对《中国经营报》记者表示，在焦作市困难群众大病补充医疗保险项目和云南昭通城乡医疗救助项目中，人保健康分别通过“特惠制”和“一站结算”的模式为充分发挥自身专业优势，为困难群众提供优质高效服务。

　　“特惠制”服务困难群众

　　2015年，随着城乡居民大病保险的全面铺开，国家逐步加大了对扶贫工作的重视，下发了《中共中央国务院关于打赢脱贫攻坚战的决定》（中发〔2015〕34号）等文件，在省、市政府的高度关注下，将困难群众大病补充保险列入到河南省“十三五”规划纲要。

　　2016年，焦作市政府成立了由市医改办牵头，出台了《焦作市人民政府办公室关于实施困难群众大病补充医疗保险的意见（试行）》（焦政办〔2015〕158号），和由市卫生计生、人社、民政、财政四部门联合下发的《焦作市困难群众大病补充医疗保险实施细则》，由焦作卫计委作为投保人，与人保健康开展了合作，重点以“特惠制”为困难群众提高更全面的保障。

　　人保健康在探索精准扶贫时，在城乡医疗的基础上，与市政府进行协作，形成“三险+一助+一控”的保障模式。建立风险共担机制。坚持收支平衡、保本微利的原则，对大病补充医疗保险资金进行管理使用。保险金实行市级统筹，建立医疗费用控制机制。

　　人保健康相关负责人称，投保方案包括了大病补充医疗保险定位，针对困难群众建立的一项“特惠制”民心工程。困难群众大病补充医疗保险与基本医疗保险、大病保险和医疗救助等制度紧密衔接。

　　保险金实行市级统筹，市财政局设立大病补充保险财政专户，产生利息计入保险资金。建立风险共担机制。坚持收支平衡、保本微利的原则，对大病补充医疗保险资金进行管理使用。

　　赔付方式及标准按照精准扶贫的原则设置大病补充保险理赔起付线，分段按比例赔付，原则上医疗费用越高赔付比例越高。建立医疗费用控制机制。为保证保险金的运行安全和效益，加强对医疗机构服务行为的监管，合理控制医疗费用，在整个制度设计中非常重要。

　　“通过政策引导，推进困难群众家庭自愿与城乡健康签约团队签订服务协议。困难群众作为重点人群全部纳入签约服务对象，该信息同人保健康共享，逐步完善健康管理服务。”该负责人表示。

　　“一站结算”模式

　　除了焦作市困难群众大病补充医疗保险项目，在市政府及民政等部门的大力支持下，人保健康还曾于2010年开始参与昭通市民政医疗救助工作。

　　昭通市位于云南省东北部，地处滇、川、黔三省结合部，面积2.3万平方公里。昭通市辖十县一区，人口达560万左右。昭通市属于典型的高寒山区，经济落后，贫困人口全省最多，全市有10个县区曾为全国贫困县。

　　2009年，民政部、财政部、卫生部、人力资源部联合下发《进一步完善城乡医疗救助制度意见》，为民政医疗救助引入商业保险承办提供了政策支持。2009年9月，人保健康与昭通市民政局签署《民政医疗救助团体补充医疗保险合作协议》，试点首年累计赔付422人次，赔付111.24万元，取得了良好效果。

　　人保健康相关负责人告诉记者，2012年民政救助补充医疗保险推广至昭通全市，保费仍由民政医疗救助资金缴纳，低保优抚人员无需交费。经过四年的工作开展，目前已经实现了昭通市一区十县的全覆盖，服务人群达到82万余人。

　　据悉，昭通市民政局和人保健康共同研发了“昭通市城乡医疗救助管理系统”，该系统覆盖参与民政救助的全部144个乡镇民政所、221个定点医疗机构，实现了与“城乡医保信息系统”的有效衔接，实现了民政医疗救助与新农合、城镇医保同步报销、及时结算。人保健康与昭通市民政系统实行联合办公，统一窗口、统一服务，提供一站式结算。

（责任编辑：陈培连）